lördag 12 januari 2013

Digital Taylorism och psykoterapi


Leslie Chapman undersöker i sin artikel Evidence-Based Practice, Talking Therapies and the New Taylorism hur en ny managementideologi – Digital Taylorism – växer fram för att administrera offentligt finansierad psykoterapi och vilken roll evidensbaserad praktik (EBP) spelar i detta.

Chapman tar sin utgångspunkt i engelska förhållanden, men en hel del känns igen även i Sverige och det kan därför vara värt att läsa artikeln i sin helhet. Han argumenterar för att evidensbaserad praktik kan ses som själva implementeringen av denna nya managementideologi – en managementideologi vars själva essens kan sammanfattas i kodifiering och rutinisering av sådan kunskap som tidigare uppfattades vara subjektiv i sin kvalité.

Chapman målar upp en ganska dyster bild av utvecklingen där terapeuten kommer med ett utvärderingsforumlär efter varje terapisession och hälsar oss ”välkommen till en värld av industrialiserade samtalsterapier.”

En av Chapmans huvudpoänger är att evidensbaserad praktik har väldigt lite med sanning, vetenskap eller bästa metod att göra. Snarare handlar det om en managementstrategi som syftar till att ”av-subjektifiera” professionell kunskap för att omvandla denna till en serie standardiserade och manualiserade praktiker som, om man lyckas, ska kunna replikeras var som helst och av vem som helst.

Precis som med den gamla Taylorismen vill man skapa en teknokrati baserad på empirisk kunskap. Skillnaden är nu att den Digitala Taylorismen fokuserar på tjänstemannayrken och kunskapsintensiva arbeten, medan den ursprungliga Taylorismen fokuserade på manuellt arbete vid det löpande bandet.

Evidenshierarkin

Chapman problematiserar evidensbaserad praktik utifrån en epistemiologisk synvinkel för att på så vis kunna belysa dess ideologiska grundvalar.

En kritisk granskning av den klassiska definitionen av evidensbaserad praktik (Chapman hänvisar till Sackett et al. definition av evidensbaserad medicin i British Medical Journal från 1996) och dess ”evidenshierarki” som snabbt kom att ange RCT-studier som den gyllene standarden. Psykoterapimetoder som inte testats i RCT-studier skulle inte användas enligt denna modell. Chapman menar att denna evidenshierarki inte gavs något berättigande, men att den i efterhand har tagits för något självevident. Högst upp i hierarkin stod metaanalyser av RCT-studier.

Chapman menar att det är omöjligt att värdera evidenshierarkin utifrån dess eget vetenskapsideal och att den därför kommer att försvaras med ”common sense”, intuition eller att den är ”självevident” – trots att hierarkin uppenbarligen är värdegrundad.

Relevansen av strikta RCT-studier har kraftigt ifrågasatts, inte minst då dubbelblinda studier inte är möjliga vid psykoterapi och då inklusions- och exklusionskriterier baserade på psykiatriska diagnoser inte ansetts vara valida.

Det är inte lika vanligt att man hör kritik mot metaanalyser. Chapman menar att metaanalysen som toppar evidenshierarkin inte på något sätt en objektiv process.

”A meta-analysis of RCT studies, however, is an elaborate and sophisticated process, which requires a great deal of reconstruction and abstraction of data. Throughout the whole process decisions are made by individuals and groups regarding the operationalisation of variables, the construction of metrics, which statistical test to use, etc. There is nothing “objective” about this process: at best it is form of shared subjectivity (DeCoster, 2004). In other words, knowledge derived from quantitative data is as constructed and “discursive” as that derived from qualitative data and clinical experience.”

Vetenskapskritiken används i första hand här för att belysa projektets ideologiska grund. Taylorismen är en ideologi som syftar till att objektifiera subjektiv kunskap, eller som Chapman säger av-subjektifiera kunskap. Eftersom denna form av Taylorism nu appliceras på kunskapsintensiva arbeten har den kommit att kallas Digital Taylorism. Chapman citerar Brown et al. som skriver att

”Digital Taylorism enables innovation to be translated into routines that might require some degree of education but not the kind of creativity and independence of judgement that is often associated with the knowledge economy. In order to reduce costs and assert proprietary rights, companies are experimenting with new ways to move from knowledge work to working knowledge; that is, from the idiosyncratic knowledge that a worker has and applies, to working knowledge, where that knowledge is codified and routinised, thereby making it generally available to the company rather than being the “property” of an individual worker. (Brown et al., 2010, p. 15)

Chapman argumenterar för att Digital Taylorism nu införs för att administrera samtalsterapier i England. Evidensbaserad praktik är dess implementeringsform. Målsättningen och resultatet beskrivs så här

”In principle at least, any therapist should be able to “administer” the same treatment to any client in any location, and obtain a similar outcome. This completely destroys counselling or psychotherapy as a lived experience based on a relationship between two human beings. What we are left with is, rather, a truly industrialised, production-line based therapy. Therapists become technicians who “administer” standardised techniques, with measurable outcomes, and are no longer required to exercise their own professional judgement.”

Chapman avslutar sin artikel med att fråga sig varför evidensbaserad praktik är så tilltalande för många kliniker. Han frågar sig – Vad är det som är så attraktivt med objektiv kunskap? Varifrån kommer motivet att trycka undan andra kunskapskvalitéer? Chapman tror inte att den Digitala Taylorismens hegemoni kan utmanas innan vi har ett bra svar på denna fråga.

Referens

Chapman, L. (2012). Evidence-based practice, talking therapies and the new taylorism. Psychotherapy and politics international 10(1), 33-44.

Länk

Här kan du läsa artikeln i sin helhet.

lördag 24 mars 2012

Depressionens mening; lidandets möjligheter


Jag opponerade nyligen på en examensuppsats på psykologprogrammet. Birgitta Lindén har i en fenomenologisk studie – Meningen med lidandet. Depression och sorgearbetets möjligheter – ställt frågan hur det är möjligt att ta sig ur ett depressivt tillstånd och hur patienter och psykologer uppfattar lidandets innebörder.

Lindéns examensuppsats Meningen med lidandet är en fenomenologisk intervjustudie där åtta psykologer och nio patienter ger sin syn på olika aspekter av att vara i och ta sig ur en depression. Studien utfördes med hjälp av en semistrukturerad intervjuguide, intervjumaterialet transkriberades och tematiserades. I fokus ligger depressionens innebörd och hur man kommer ur ett depressivt tillstånd. Studien har hög relevans för dem som möter deprimerade patienter i vården.

I uppsatsens inledning beskrivs den ökade psykiska ohälsan under senaste två decennierna, och depressionen beskrivs som lidandet ”urform”. Därefter följer en teoretisk genomgång av olika perspektiv. Psykiatrin och diagnosmanualen DSM-IV följs av olika psykoanalytiska perspektiv: klassisk psykoanalys, objektrelationsteori och fransk psykoanalys. En historisk tillbakablick görs från antiken fram till i dag. Nuet kontrasteras mot tidigare epoker och ses som stadd i förändring: mot ökad individualism, biologism och medikalisering av normalt lidande.

Resultatet av studien är inte direkt omvälvande, men väl tänkvärt. Flera välkända teman gör sig påminda, förluster, aggressivitet, nödvändigheten av att sörja och komma i kontakt med sitt begär. En slutsats är att ”För att finna en väg ur depressionen blir det därför viktigt att komma i kontakt med livets fundamentala frågor.” och att nå acceptans, försoning och finna sin subjektivitet. Lösningen på depressionens problematik antar en närmast existentiell karaktär.

Uppsatsen har flera förtjänster, varför jag väljer att skriva om den. Den har något viktigt att säga till klinikern som behandlar deprimerade patienter. Genom att fokusera på förändringsprocessen kan studien komma till nytta för psykologer, psykoterapeuter och andra behandlare.

Texten är också välskriven, den håller hög kvalité som text betraktat. Detta brukar ju uppfattas som ett viktigt kvalitetstecken inom den kvalitativa forskningsgrenen. Materialet är lätt att ta till sig, spännande och relevant.

Du kan läsa uppsatsen här.

lördag 25 februari 2012

Att läsa Varat och Tiden


Jag gör ett försök att sammanfatta mina intryck av att ha läst Varat och Tiden (Band 1) av den tyske filosofen Martin Heidegger (1889-1976). Utan filosofisk skolning är läsning av Varat och Tiden ingen enkel sak, men väl mödan värd för den som tycker om att tänka nya tankar. Jag tänker inte ens försöka göra texten rättvisa, men detta kan kanske trots allt vara en subjektiv ingång till ett centralt filosofiskt verk.

Martin Heidegger säger sig vilja ställa frågan om varats mening. Det är på många sätt en märklig fråga och upptakten till denna fråga visar sig vara lång. Innan vi är därhän att vi förstår vad vi skulle kunna mena med en sådan fråga måste Heidegger lotsa oss genom en rad förberedande frågeställningar. Hållningen i hela boken är hermeneutisk, och tolkningen sker hela tiden i flera steg.

För att alls förstå någonting av boken måste man försöka tränga in i Heideggers begreppsvärld. Eftersom man inte kan ha denna klar för sig innan man läst boken är det mycket som framstår som dunkelt, men efter hand, ju mer man läser, blir klarare.

Syftet med Varat och Tiden är att ställa frågan om varats mening på nytt. Heidegger menar att den filosofiska traditionen har fördunklat frågeställningen. Frågan gäller alltså: vad innebär det att någonting är? För att svara på den frågan börjar Heidigger med att fråga vad vi själva är. Människan – eller Tillvaron som Heidegger säger – kan bara beskrivas i sina möjligheter. Tillvaron har möjlighet att välja sig själv eller förlora sig själv; att vara egentlig eller vara oegentlig.

Heidegger gör en stor poäng av att skilja på Tillvaro-mässigt vara och icke-Tillvaromässigt vara. Olika sätt att vara på för Tillvaron (alltså människan) kallat Heidegger existentialier. Det icke-Tillvaromässiga varats olika sätt att vara på kallar han kategorier. En stor del av boken handlar om att göra olika distinktioner mellan olika typer av existentialier och kategorier. Alltså hur tingen är och hur människan är. Människorna och tingen får olika begrepp för att kunna förstås filosofiskt-ontologiskt. Människorna (Tillvaron) är existentialt, och förekommer factiskt. Det icke-Tillvaromässiga varandet (det som är förhanden eller tillhands) är kategorialt, och förekommer faktiskt.

Människan (Tillvaron) är i världen (dvs. har i-världen-varo). Världen som människan befinner sig i är alltid redan där. Människan beskrivs som kastad ut i världen, samtidigt som hon i sig självt är ett utkast (dvs. sina möjligheter) – människan är i en ontologisk bemärkelse ett kastat utkast. Allt detta kunna-vara som människan är skapar ångest. Heidegger beskriver ångestens objekt som livet självt. Utöver att människan är kastad in i en värld och att hon alltid är sina möjligheter är hon också redan stämd. Även om man inte ska uppfatta stämdheten som som ett psykiskt tillstånd, kan det vara svårt att göra annat. Heidegger tar fruktan som ett exempel på stämdhet. Jag uppfattar det som att i fruktan kan man inte vara på något annat sätt, dvs. man kan inte gå utanför denna stämdhet och tolka världen utifrån en annan position.

Heidegger är inte intresserad av hur världen skulle vara utan människan. Det som intresserar honom är i stället hur människan upptäcker sin värld, hur hon tolkar den och hur hon på olika sätt förhåller sig till det som finns i den. Världen beskrivs som ett hänvisningssammanhang där tingen pekar på något bortom dem, tex hammaren pekar på vad den kan användas till, vem som har tillverkat den osv. Rummet tolkas först som en helhet och därefter får delarna däri sin mening. Ett exempel är att rummet först tolkas som en verkstad, ett vardagsrum etc och först därefter ges de enskilda möblerna, verktygen etc. sin mening.

Ett centralat begrepp i Varat och Tiden är Mannet. Mannet är genomsnittet av all Tillvaro. Mannet är normbärande och avsäger sig ansvar, liksom all särprägel. Mannet är ingen särskild och alla i allmänhet. Mannet är så som man gör; att göra så som man brukar göra. Mannet sprider också skvaller som därigenom får auktoritet ”så ligger det till, för så säger folk.” Mannets skvaller är ett sätt att förstå något utan att själv tillägna sig detta och är därför ingen äkta förståelse enligt Heidegger.

Men att försöka dra sig undan Mannet är inte nödvändigtvis någon lösning. Att dra sig undan den grå massan så som man gör när man drar sig undan den grå massan är lika oegentligt som något annat Mannet skulle kunna göra. Egentligheten ligger i det egna utkastet, alltså de egna möjligheterna.


Referens

Heidegger, M. (1993). Varat och tiden (del 1). Göteborg: Daidalos.

fredag 10 februari 2012

Terapeutiska faktorer


Vad är det egentligen som är verksamt i psykoterapi? Och hur ska man bedriva relevant forskning på området? Dessa frågor står i centrum för kontroversen kring den medicinska modellen som utgångspunkt för psykoterapiforskning. Kritiker menar att modellen saknar evidens och förordar en ”kontextuell modell”.

Den medicinska modellen saknar evidens.

Den medicinska modellen saknar evidens och leder inte psykoterapiforskningen framåt (Wampold, 2009). Den medicinska modellen bygger på fem antaganden, varav en, idén om ”specificitet”, varit särskilt granskad. Det är antagandet om specificitet (alltså att det är en specifik ingrediens som står för den terapeutiska verkan) som testas vid dubbelblinda RCT-studier för psykofarmaka.
   De antaganden som ligger till grund för den medicinska modellen blir problematiska när de förs över till en annan domän – psykoterapiforskningen (Wampold, 2009). Metaanalyser visar att ”komponentstudier” där man lägger till eller tar bort en del av behandlingen, något som är vanligt inom KBT-fältet, inte ändrar utfallet. Psykoterapier som är mycket olika varandra har ändå samma effektstorlek.
   Ett annat problem med den medicinska modellen som ideal för psykoterapiforskningen är antagandet att RCT är en framkomlig undersökningsmetod (Wampold, 2009). Psykoterapistudier kan nämligen inte vara blinda. När icke-verksamma behandlingar konstrueras för kontrollgrupper vet behandlaren om att han/hon utför något som inte förväntas ge någon effekt, risken är då också stor att patienten känner av detta och påverkas.
   Terapeutiska faktorer (sk common factors), dvs. de underliggande faktorer som får vitt skilda terapiformer att fungera kan inte undersökas experimentellt. De kan inte undersökas på samma sätt som ingredienserna i psykofarmaka, dels för att de inte är specifikt åtskilda från varandra och dels för att de är immanenta i deltagarna, dvs. terapeuten och patienten, vilka inte kan avlägsnas från behandlingen (Wampold, 2009). Eftersom frånvaro/närvaro av terapeutiska faktorer kan inte manipuleras kan de heller testas i RCT-studier.

Terapeutiska faktorer

Alla terapier har samma underliggande faktorer som får dem att fungera (Miller, Hubble, Duncan, Wampold, 2009). Dessa faktorer kallas terapeutiska faktorer (eller common factors). Det finns ett stort antal terapeutiska faktorer beskrivna i litteraturen. De som vanligen pekas ut är övergripande kategorier som terapeuten, alliansen och patienten.

Terapeutisk faktor: Terapeuten

Alla terapeuter är inte lika bra. Den tillgängliga psykoterapiforskningen visar att terapeutens person alltid får betydligt större genomslag än psykoterapimetoden (Wampold, 2009).
   Terapeuten är en av de mest robusta faktorerna och förklarar 8-9 % av variansen i utfall. Skillnaden mellan olika terapeuter beror inte på kön, år i yrket, antal diplom, teoretisk orientering, mängd handledning, egenterapi, eller användandet av evidensbaserade metoder (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).
   I en studie visade det sig t.ex. att endast 1/5 av dem som fick ”hjälp” av de 25 % sämsta terapeuterna uppnådde en reliabel förbättring (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). (I framtiden kanske vi också får se hur terapeuten valideras, snarare än terapimetoden).
   Terapeuten är alltså en ”terapeutisk faktor” som har relativt stor påverkan på utfallet av en psykoterapi. Ändå vet vi ganska lite om framgångsrika terapeuter. Men vi vet att de terapeuter som är mest framgångsrika som behandlare, är de som i större utsträckning efterfrågar negativ feedback från sina patienter. Både vad det gäller terapeutens arbete och hur denne bidrar till alliansen. De terapeuter som tillhör de 25 % mest framgångsrika utmärker sig genom att de arbetar på att engagera patienten samt att de pekar ut svårigheter i alliansen (Miller, Hubble, Duncan, Wampold, 2009).

Terapeutisk faktor: Allians

En annan viktig terapeutisk faktor är den terapeutiska alliansen. Den brukar definieras som a) bandet mellan parterna, b) en gemensam syn på patientens problem och c) en gemensam syn på vad man ska ägna sig åt i terapin (Wampold, 2009).
   Bra allians är en av de bästa prediktorerna för utfall i psykoterapi – den har 5-7 gånger större påverkan än metod/teknik. Forskningen visar också tydligt att allians inte är en produkt av framgångsrik behandling, utan någonting som föregår det goda utfallet (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Ett skifte är nödvändigt

Psykoterapiforskningen har varit missriktad. Den har undersökt psykoterapimetoder i stället för att undersöka det som verkligen är verksamt i psykoterapi. Därför har psykoterapin inte utvecklats något de senaste 30 åren, menar Miller, Hubble, Duncan och Wampold (2009). Som exempel lyfter de fram att man inte funnit något samband mellan diagnoser, sk evidensbaserade metoder, tid i behandling och förbättring. Vissa frågeformulär, bio-psyko-sociala utvärderingar och behandlingsmanualer utövar heller inget inflytande på utfallet av en behandling.
   Wampold argumenterar för att det är dags att ersätta den medicinska modellen med ett program för terapeutiska faktorer (ett common factor-paradigm) (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Dvs. att gå bort från den medicinska modellen för psykoterapiforskning och in i den kontextuella medellen. Detta skulle betyda att vi också går från en överdriven betoning av evidensbaserad praktik till en mer klinisk relevant praktikbaserad evidens (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Wampold (2009) kommenterar resultatet från psykoterapiforskningen så här:

  • RCT-studier som jämför effektiviteten hos två eller fler behandlingsmetoder bör upphöra.
  • Forskningen borde fokusera på vad som är verksamt i psykoterapi.
  • Särskild behandling ska inte rekommenderas före annan behandling vid olika diagnoser/besvär.
  • Kliniker ska hållas ansvariga för sina resultat.



Referenser

Hubble, M. A., Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (2009). Introduction. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 49-81) . Washington, DC: American Psychological Association.

Miller, S. D., Hubble, M. A., Duncan, B. L., & Wampold, B. E. (2009). Delivering What Works. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 421-141). Washington, DC: American Psychological Association.

Wampold, B. E. (2009). The Research Evidence for Common Factors Models: A Historically Situated Perspective. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 23-46) . Washington, DC: American Psychological Association.

måndag 6 februari 2012

Ser vi slutet på den medicinska modellen?


Den medicinska modellen inom psykoterapiforskningen har på senare tid utsatts för allt häftigare kritik. Den bygger på felaktiga antaganden om vad som är verksamt i psykoterapi. Särskilt är idén om specificitet (eller särskilt verksamma ingredienser) ifrågasatt. Modellen saknar helt enkelt empiriskt stöd och behöver ersättas med en annan modell.

En del exponering, två delar tolkning ...
I The Heart & Soul of Change: Delivering What Works in Therapy, får vi ta del av denna kritik. Redaktörerna och övriga kapitelförfattare guidar oss genom psykoterapiforskningens historia, den medicinska modellens grundantaganden och de terapeutiska faktorerna (som även kallas common factors). Boken är oundgänglig för varje kliniker och forskare inom psykoterapifältet.

Psykoterapiforskning fram till i dag

Över tid kan man se förändringar inom psykoterapiforskningen (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Nya terapiformer utvecklas fortfarande, men intresset för det nya och exotiska har släckts. Att metodutvecklingen (framtagandet av nya terapiformer) har avtagit beror på att vetenskapsgrenen som sådan har mognat. Utifrån Thomas Khuns teorier om vetenskapliga revolutioner kan man säga att psykoterapiforskningen gått från en pre-paradigmatisk fas till normalvetenskap.

Under en lång tid har ”schoolism” varit förhärskande, dvs. olika skolbildningar har hållt sig var för sig utan att interagera med varandra. Det har också funnits en uppfattning att man befinner sig i en konkurrenssituation gentemot varandra, och målet har varit att visa att man har den mest effektiva terapiformen (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Även om uppdelningen i skolbildningar är problematisk har ändå forskningen visat på glädjande och konsistenta resultat – psykoterapi är effektivt! Effektstorlekar på 0.8 är återkommande vid utvärderingar. Detta är mycket stort jämfört med medicinen som ofta har mycket lägre effektstorlekar. Aspirin har t.ex. en effektstorlek på 0.03 (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Utöver ”schoolism” har ett annat problem varit antagandet att den medicinska modellen är relevant för psykoterapi. Efter 40 år av psykoterapiforskning finns fortfarande inget stöd för att ”specifika ingredienser” skulle vara nödvändiga, eller ge några ”tilläggseffekter” för olika typer av psykiska problem (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Den slutsats man måste dra är att psykoterapi inte fungerar på samma sätt som psykofarmaka. Att det skulle finnas stöd för specifika psykoterapimetoder för specifika störningar är en myt. I stället kan en stor del av variansen i utfallet från psykoterapi hänföras på terapeuten.

Alla terapier fungerar – ”alla har vunnit” – det finns ingen evidens för att någon särskild metod/teknik skulle vara nödvändig eller överlägsen de andra (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Den kontextuella modellen

Författarna argumenterar för att den medicinska modellen måste överges för en annan mer valid modell – den kontextuella modellen. Forskningen på ”terapeutiska faktorer” (även kallad common factors) är kanske det mest kända forskningsprogrammet inom denna modell. Terapeutiska faktorer antas – i motsats till ”ingredienserna” i den medicinska modellen – vara svåra att hålla isär samt vara inneboende i deltagarna (terapeut och patient) och därför inte möjliga att manipulera experimentellt; följdaktligen inte heller möjliga att testa i RCT-studier.


Referens

Hubble, M. A., Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (2009). Introduction. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 49-81) . Washington, DC: American Psychological Association.

fredag 27 januari 2012

Filosofisk tolkningslära i psykoterapi

Den hermeneutiska spiralen
I artikeln Hermeneutics and Psychoanalytically Oriented Psychotherapy argumenterar Hermann Lang, professor i psykiatri och psykoanalys, för att hermeneutik är särskilt användbar för att förstå och förändra neurotiska och andra psykogena störningar.
     Hermeneutik är ursprungligen en teknik för att tolka text. Svåra eller obegripliga texter, t.ex. Bibeln, har krävt en sådan tolkningsteknik. För filosofen Hans-Georg Gadamer är detta bara ett användningsområde för hermeneutiken, enligt honom kan allt mänskligt vara tolkas hermeneutiskt. Hermeneutiken är en teknik för att skapa förståelse för det som först framstår som obegripligt.
     Lang argumenterar för att vi stöter på det ”obegripliga”, ”främmande” eller ”konstiga” när vi konfronteras med psykogena besvär i den kliniska praktiken. Särskilt användbar blir hermeneutiken när det inte bara finns ”obegripliga” inslag utan när också möjligheterna till kommunikation och en gemensam syn på saken saknas eller är störd. Detta kan man se vid fobier, tvångsmässiga symptom, depression, neuroser, psykoser och psykosomatiska besvär.
     Lang tar upp Freuds exempel på hur barnets fekalier kan betraktas/tolkas som en ”gåva”, att ge eller inte ge till föräldrarna. Att gå på pottan blir en akt av att lyda och/eller vara duktigt. Att inte gå på pottan kan vara ett misslyckande eller en akt av trots. Genom denna tolkning av det kroppsliga har ett överskridande skett från det kroppsliga till det sociala. Att ge efter eller hålla emot blir således en akt av elementär mellanmänsklig kommunikation. Lang menar att oavsett hur naturen gör sig påmind, t.ex. vid uppkomst av psykiska störningar, så kommer den alltid att uppfattas och tolkas som en del av en kommunikativ process.
     I en referens till Hegel menar Lang att självet blir till i en process av ömsesidig igenkänning, men att psykiskt lidande framstår som en privat restriktion av det kommunikativa varat, alltså en försvårande omständighet för denna igenkänning. Tolkningsprocessen blir då ett botemedel i form av en igenkännings/tillblivelseprocess. Denna process har inget egentligt slut, Lang skriver att förståelsen av det förgångna aldrig kan vara slutgiltigt.
     I stället för att betrakta patientens liv som en räcka av objektifierbara ”livshändelser” bör man betrakta dessa mot bakgrund av den förståelsehorisont patienten har. Denna är en oskiljaktig del av patientens symptom. I psykoterapi förändras t.ex. bilden en patient har av sina föräldrar; bilden som tidigare verkade ha en fix mening framträder i ett nytt ljus. Hur det förgångna upplevs är inte något som är oberoende av den aktuella kontexten, förändringen av symptomets själva innebörd förändrar faktiskt symptomet självt, eftersom tolkningen är en del av det.
     Avslutningsvis lyfter Lang fram det ofruktbara i att bara fokusera på patientens nusituation, d.v.s. att inte beakta patientens historicitet – vissa trauman måste tas upp i terapin, trauman som har tystat patienten emotionellt, och därför inte kunnat bearbetas eller bemästrats.

     Man kan kanske säga att där den hermeneutiska spiralen har gått 360° har man återfunnit en annan symptombild, eller ett symptom i upplösning. Men denna process är inte möjlig om inte dét tystade och obemästrade görs till föremål för tolkning.

Referens

Lang, H. (1995). Hermeneutics and Psychoanalytically Oriented Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, Vol 49, No 2: 215-224.

torsdag 5 januari 2012

Metodologisk pluralism inom psykoanalytisk forskning


I artikeln Minding the Gap Between Positivism and Hermeneutics in Psychoanalytic Research beskriver Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) hur den psykoanalytiska rörelsen metodologiskt är uppdelad i två läger eller ”kulturer”. Det ena lägret beskrivs som neopositivistiskt och det andra som hermeneutiskt. Denna uppdelning verkar menligt på den psykoanalytiska forskningen menar författarna, som själva förspråkar metodologisk pluralism.

Psykoanalysens vetenskapliga status har länge varit ifrågasatt av mer positivistiskt inriktade debattörer. Debatten har bitvis varit hätsk och mer emotionellt grundade argument har haft företräde framför empiriska, vilket man kan tycka är både ironiskt och häpnadsväckande.

Psykoanalysens vetenskapliga status ifrågasätts

Eyseneck anklagade t.ex. psykoanalysen för att vara en pseudovetenskap eftersom man, enligt honom, inte kan formulera några testbara hypoteser utifrån psykoanalytisk teori. Andra har hävdat att psykoanalytiska hypoteser har testats och visat sig inte hålla måttet.

Sigmund Freud
     Så kallade Freud-bashers ska inte heller underskattas i sammanhanget. En ändlös serie anklagelser har genom åren riktats mot psykoanalysens grundare Sigmund Freud, både som person och som vetenskapsman. Freud har bl.a. anklagats för att tvinga på sina patienter sina idéer, vara en kokainmissbrukare, ha storhetsvansinne och vanföreställningar, ha en paranoid personlighet samt anklagats för att skapa myter om sig själv och psykoanalysen. Attackerna vilar dock sällan på evidens, och författarna till artikeln konkluderar:

”The fact that these and other accusations and allegations often rest on limited evidence (Holt, 1999; Köhler, 1996; Lothane, 1996, 1999; Robinson, 1993) may be somewhat surprising because proponents of this criticism are often found within cicles that otherwise demand the highest of scholary standards. Nevertheless, these criticism have been very influential.” (Luyten, Blatt & Corveleyn, 2006, s 575)

Karl Popper
Karl Popper, en av vetenskapsfilosofins mest inflytelsrika teoretiker, har också hävdat att psykoanalysen är ovetenskaplig eftersom, den enligt honom, inte är falsifierbar. När han hävdar att psykoanalytikern i en analys enbart söker bekräftelse på sina teorier visar han tyvärr bara sin okunskap om hur psykoanalytiskt arbete går till.

Adolf Grünbaum
     Vetenskapsfilosofen Adolf Grünbaum kritiserade psykoanalysen från en delvis annan vinkel, han hävdade att sättet att samla in data på i en psykoanalys, genom den fria associationen, leder till att analytiken påverkar analysanden på ett sådant sätt att data inte kan användas i forskningsyfte.
     Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) hävdar tvärt emot att det finns ett stort antal studier som visar på att psykoanalytiska koncept kan testas empiriskt och att det finns ett solitt empiriskt stöd för flera av psykoanalysens antaganden. Dessutom ökar antalet sådana artiklar inom prestigefyllda mainstreamjournaler inom psykologi och psykiatri. Till detta ökar nu också antalet studier som påvisar effektiviteten hos olika former av psykodynamisk psykoterapi.
     Trots detta är det få frågor som väcker så stark debatt inom psykoanalysen som frågan om positivistisk, kvantitativ forskning på psykoanalytiska begrepp och/eller den psykoanalytiska situationen. I dag diskuteras frågan inom den psykoanalytiska rörelsen och både Journal of the American Psychoanalytic Association och International Journal of Psychoanalysis har haft specialnummer dedikerade frågan.

Debatt inom psykoanalysen: positivism och hermeneutik inom psykoanalytisk forskning

Två läger, eller kulturer som författarna uttrycker det, kan utkristalliseras. Det ena lägret utgör en mer tolkande tradition och betonar mening och syfte med mänskligt vara och förlitar sig på fallstudien, eller andra kvalitativa forskningsmetoder, för att generera eller undersöka psykoanalytiska teorier (hermeneutik). Det andra lägret utgår från metoder hämtade i natur- och samhällsvetenskap, vilka betonar orsak-verkan-relationer och statistisk sannolikhet (positivism). I viss mån kommer denna uppdelning att följa uppdelningen mellan mer idiografiska ansatser, vilka betonar det unika i individen och mer nomotetiska ansatser, vilka betonar lagbundenheter mellan individer. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) identifierar tre övergripande områden där det för närvarande råder kontrovers.

Kontrovers 1: vad är sant?

Synen på sanningen. Vissa hävdar att narrativ ”sanning” är viktigare än historisk sanning i en psykoanalys. Andra hävdar att psykoanalysen inte bör formulera ”lagar” för mänskligt beteende. Den andra sidan i kontroversen hävdar att psykoanalysen är något mer än den rena idiosynkratiska upplevelsen och hävdar att sådana koncept som primär/sekundär process, försvar och psykosexuell utveckling omöjliggörs av en relativistisk ståndpunkt. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) beskriver detta som en kontrovers mellan postmodernism och neopositivism.

Kontrovers 2: kan experiment göra någon nytta?

En annan kontrovers rör den kvasi-experimentella forskningsdesignen. Det många frågar sig är om denna design kan göra psykoanalytiska koncept rättvisa. Flera debattörer hävdar att det inte bara är svårt, utan till och med omöjligt att bedriva psykoanalytisk forskning med en sådan design. Man menar att en sådan design skulle göra våld på komplexiteten i de psykoanalytiska koncepten, och därför kunna hota psykoanalysens själva essens. Denna inställning är förståelig då (kvasi)experimentell forskning på psykoanalytiska begrepp för det mesta (om inte alltid?) varit undermålig och av ringa relevans för klinikern. Som ett exempel lyfts den experimentella forskningen om bortträngning fram. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) hänvisar till en studie av Shevrin och Bond från 1993 som visar att inte ett enda experiment, ditintills, har testat teorin om bortträngning på ett adekvat sätt. Nästan all experimentell forskning om bortträngning vilar på felaktiga föreställningar om teorin. Många studier utgår tex ifrån att människor på ett generellt plan tränger bort sexuellt och aggressivt innehåll från medvetandet. För att testa den hypotesen brukar testdeltagare få se stimulusord av neutral, sexuell och aggressiv karaktär, sedan testats deltagarnas minne av de olika orden. Dessa experiment missar helt att teorin om bortträngning postulerar att det är specifikt, inte generellt, omedvetet material som inte får tillträde till medvetandet, samt att denna omedvetenhet är individuellt motiverad. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) menar att det enda sättet att testa teorin är en ansats som kombinerar idiografiska och nomotetiska metoder, t.ex. genom att i en intervju identifiera individuella konfliktfyllda områden och sedan konstruera idiografiska stimuli för ett experiment.

Kontrovers 3: duger fallstudien?

En tredje kontrovers rör synen på fallstudien. Frågan är i vilken utsträckning man ska ta till sig den extrapsykoanalytiska kritiken på fallstudiens vetenskapliga status. Särskilt handlar det om hur man förhåller sig till Grünbaums kritik att analytikern påverkar materialet som kommer fram, men även hur man förhåller sig till Poppers idé om att skilja på en kontext av upptäckt och en kontext för hypotestestning. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) menar att i stället för att förkasta fallstudien som ovetenskaplig bör den göras mer rigorös för att möta kraven på vetenskaplighet. De förordar den kontrollerade fallstudien. Denna har till skillnad mot den okontrollerade fallstudien en tydlig hypotes, utförlig beskrivning av metoden och ett tydligt åtskiljande mellan resultaten och tolkningen av resultaten. Författarna till artikeln argumenterar för användandet av psykodynamiska mätinstrument för att mäta processer i psykoterapi. T.ex. nämns PQS och SWAP, vilka båda kan användas både för individer och grupper. Den andra sidan i kontroversen hävdar att fallstudien duger gott i dess klassiska form, och att den är det bästa sättet att testa psykoanalytisk teori.

Sammanfattning


Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) argumenterar för att överbrygga gapet mellan positivism och hermeneutik inom psykoanalysen. De menar att det inte är produktivt att se idiografiska och nomotetiska ansatser som varandras motsatser. I stället bör man se dem som komplementerande och förespråkar vad de kallar metodologisk pluralism. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) menar att fynd som gjorts på en nomotetisk nivå alltid måste testas på en idiografisk nivå och vice versa. I stället för att ta ställning för en specifik metod bör psykoanalysen spela en aktiv roll inom metodutvecklingen, så att forskningsmetoderna kan bli relevanta och spegla en komplex klinisk verklighet på ett adekvat sätt. Genom att inte ta principiell ställning för olika ansatser underlättas också utbytet med andra vetenskapliga discipliner inom humanvetenskap och naturvetenskap.


Referens

Luyten, P., Blatt, S. J. & Corveleyn, J. (2006). Minding the Gap Between Positivism and Hermeneutics in Psychoanalytic Research. J Am Psychoanal Assoc, vol 54, no 2, pp 571-610.

lördag 17 december 2011

Galenskapens gåta


[Recension] Galenskapens gåta – Psykologiska, sociala och biologiska modeller för schizofreni tar ett brett grepp om den, enligt författarna, icke-valida schizofreni-diagnosen.
     Galenskapens gåta börjar med en historisk tillbakablick på diagnosens tillkomsthistoria. Diagnosen kritiseras för att vara icke-valid, dvs de olika symptom som bygger upp schizofreni har inget naturligt samband med varandra. I stället har man i faktoranalyser funnit tre distinkta faktorer 1) positiva symptom som exempelvis hallucinationer, 2) desorganiserad symptom och 3) negativa symptom.
      Read tecknar, utifrån ett foucaultskt perspektiv, en galenskapens historik med avstamp i 5:e moseboken fram till modern tid. Read menar att behandling av galenskap, historiskt sett, egentligen handlar om att underkuva socialt oacceptabla beteenden och att dessa behandlingar ofta har varit våldsamma och skadliga, men att rådande ”vårdideologi” har syftat till att dölja detta och legitimerat behandlingar som inte hjälper (det värsta exemplet är naturligtvis psykiatrin i nazityskland).
     Efter denna introduktion till galenskapens historia fokuseras dagens ideologier i form av den medicinska modellen / stress-sårbarhetsmodellen / den bio-psyko-sociala modellen samt det rådande psykofarmaka-paradigment inom dagens schizofreni-behandling.
     Tvärt emot den rådande diskursen presenteras ett stort antal vetenskapliga studier som visar att hur problematiskt det är att finna ett genetiskt eller annat biologiskt korrelat till schizofreni, samt hur vanligt det är att personer som utvecklar schizofreni-symptom är de som varit mest utsatta av våld, övergrepp, fattigdom och rasism under barndom och tonår. Detta är på något vis den mest nedslående delen i boken – inte för att människor med schizofreni varit med om hemska övergrepp, vilket man kan tycka borde var uppenbart för var och en – utan för att det vetenskapliga samfundet så uppenbart drivs av andra intressen än att finna sanningen bakom olika fenomen. Ideologiska och ekonomiska intressen underhåller meningslösa forskningsprojekt som även fortsättningsvis kommer att legitimera inhumana behandlingar för människor med schizofreni-diagnos.
     Bokens avslutande del går igenom evidensbaserade behandlingar som inte är psykofarmaka-baserade. William H. Gottdiener[1] argumenterar exempelvis för att psykodynamisk terapi vid schizofreni har empiriskt stöd.
     Avslutningsvis kan man säga att Galenskapens gåta är en empiriskt mycket väl underbyggd kritik av rådande vårdideologi och vårdpraktik. Jag rekommenderar den till alla som inte tar saker för givna – även om det kanske är just dem som skulle behöva boken mest.


[1] Gottdiener, W. & Haslam, N. (2002). The Benefits of Individual Psychotherapy for People Diagnosed With Schizophrenia: A Meta-Analytic Review. Ethical Human Sciences and Services, Vol 4 (3), pp. 163-187


Referens

Read, J., Mosher, L. R. & Bentall, R. P (2005). Galenskapens gåta. Psykologiska, sociala ochbiologiska modeller för schizofreni. Ludvika: Dualis Förlag

tisdag 6 december 2011

Vändning mot affekten

Filosofer har under de senare åren utsatt socialkonstruktivism och diskursanalys för en del kritik Allt oftare talas det om att ett paradigmskifte är på gång inom samhällsvetenskapen, från en betoning av språket till en betoning av affekten.


     Människans affektliv lyfts här fram som en central drivkraft i det sociala och kulturella och ses påverkad av, i men inte reducerbar till, språk och diskurs. En allt vanligare ståndpunkt är i dag att ökad kunskap om affekter kan vara vägen ut ur en social, diskursiv och lingvistisk determinism. Metodologiskt innebär detta att andra teckensystem än det symboliska uppmärksammas, till exempel sensuella, kroppsliga och kinestetiska. Motöverföring har uppmärksammats av kulturrelativistiska förespråkare, särskilt då de starka affektiva och somatiska reaktioner som kan förekomma hos psykoterapeuten som ett uttryck för omedveten, ickeverbal kommunikation. Detta kan tyda på att den kritik psykoterapi utsatts för inom samhällsvetenskapen ersatts av uppfattningen att psykoterapi är en intressant kunskapskälla (Törnqvist, 2010).

Mot en ny metabiologi

Psykoanalysen har ansetts vara en teori i kris (Lettieri, 2005). Metapsykologins kliniska värde har ifrågasats. Många nutida psykoanalytiker närmar sig i stället begrepp som självet och subjektivitet, vilka anses vara mer erfarenhetsnära koncept. Moderna "konfliktteoretiker" utgör dock en tendens som tar metapsykologin på allvar. Dessa teoretiker har inte övergivit idén om intrapsykiska konflikter, försvarsmekanismer, kroppens betydelse i skapandet av mening, omedvetna fantasier eller betydelsen av aggressivitet och sexualitet. Moderna konfliktteoretiker försöker dock undkomma den utdaterade biologin, som betonar determinism, psykisk energi och krafter, genom att betrakta metapsykologin mer som en metafor för psykiska funktioner.
     Lettieri (2005) kritiserar konfliktteoretikernas förhållningssätt och föreslår att en ny metabiologi kan skapas utifrån akademisk psykologi, evolutionär biologi och systemteori. Jaget bör inte ses som en struktur som kämpar för att uppnå jämnvikt, utan som ett processystem som organiserar individuella, erfarenhetsnära (Mv och Omv) mentala processer, perception, affekt och försvarsmekanismer som formats av ett mer distalt evolutionärt tryck.
     Genom att betrakta jaget som en dynamisk process kan man se hur kaotiska, slumpmässiga interaktioner mellan många olika delar bildar nya framväxande mönster, för att efter hand nå en högre syntes (Lettieri, 2005). Den syntetiska funktionen hos jaget ordnar och strukturerar tankar, känslor, attityder, relationella och känslomässiga konflikter, så att mening konstrueras, olust minskas, säkerheten förbättras och en känsla av bemästrande uppnås. Processen skapar meningsfullhet ur slumpmässighet, då biologiska system är självgenerarande. Verkligheten bör inte ses som något som objektivt internaliseras utan som något som skapas genom självreferens och subjektivitet. Processen genererar ett svar som sannolikt kommer att öka individens fitness, anpassningsförmåga och njutning. Precis vad jagfunktioner enligt traditionell teori brukar göra. Självet kan från det här perspektivet ses som en produkt av en jagprocess (Lettieri, 2005).

Referenser

Lettieri, R. (2005). The Ego revisited. Psychoanalytic Psychology, Vol. 22, No. 3, 370–381.
Törnqvist, C. (2010). Mot ett upplöst själv. Psykoterapi i interaktion med ett diskursivt, ett affektivt och ett brett narrativt perspektiv. Insikten, nr 2, 2010.

onsdag 2 november 2011

Ledaren på den inre scenen

RECENSION. Else-Britt Kjellqvists Ledaren på den inre scenen: Psykoanalytiska perspektiv på grupper och ledarskap kom i en omarbetad nyutgåva 2004. Boken utkom första gången 1989 och blev då utsedd till årets PA-bok av tidningen Personal och Ledarskap. Efter att ha läst Kjellqvists böcker om skam (1993) och skuld (2000) hade jag höga förväntningar på Ledaren på den inre scenen.
     Ledaren på den inre scenen tillhör den i Sverige något smala genren psykoanalytisk ledarskapsitteratur, och utgår i huvudsak från Freud, Bion, Kernberg, Kets de Vries samt de franska psykoanalytikerna Chasseguet-Smirgel och Anzieu. Kjellqvist ger oss här en introduktion till psykoanalytisk teori i stort. Bland annat avhandlas mordet på urfadern, det omedvetna, lust- och realitetsprinciperna, ångestteorin och försvarsmekanismerna. Med tanke på bokens upplägg måste denna framställning bli schematisk och vill man lära sig om psykoanalytisk teori bör man läsa andra böcker.
     En av bokens stora förtjänster är avsnitten om dysfunktionellt och destruktivt ledarskap. Traditionell ledarskapslitteratur fokuserar ofta bara på det goda - normativa - ledarskapet. Endast i undantagsfall ställer man sig frågan om det dåliga - dysfunktionella, destruktiva - ledarskapet är något annat än bara frånvaron av bra ledaregenskaper. Givetvis är det så. Den dysfunktionelle eller destruktive ledaren är i någon mån patologisk enligt psykoanalytisk teori. Kjellqvist behandlar den narcissistiske, kontrollerande, paranoide, perverse, sexualiserande, schizoide och aggressiva chefen. Här skulle man egentligen kunna använda sig av vilken psykoanalytisk diagnosmanual som helst, men Kjellqvist presenterar i stället några enkla personlighetstyper i vinjettform. Personligen skulle jag vilja ta resonemanget ett steg längre och undersöka specifika handlingar, snarare än personlighetstyper. Vilka fantasier kan man anta ligger bakom specifika handlingar på arbetsplatsen?
     En intressant del av Ledaren på den inre scenen är en jämförelse mellan Bions och Freuds gruppteorier. Här lyfts bland annat Bions kritik av Freud fram, liksom Freuds idéer om introjektiv identifikation som det sammanhållande kittet i gruppen. Framställningen av Bions teorier är väl gjord. Ofta presenteras Bions grundantagandegrupper så schematiskt att man inte kan tillägna sig innehållet i dem. Men så är det inte här.
     Boken avslutas med ett kapitel om hur vi gärna gör oss illusioner och hur vi hellre lever i en illusorisk verklighet än i den bistra, verklighetsförankrade, verkligheten. Här märks det att det det var ett tag sedan boken kom ut första gången. 1980-talets illusioner avviker förstås från dagens illusioner. Men att människa till stor del lever i en illusorisk värld har knappast förändrats, blott illusionens innehåll. Kjellqvist vill här lyfta fram psykoanalysens sanningssökande patos som motvikt.
     Även om Ledaren på den inre scenen inte är uppdaterad till dagens arbetsmarknad utgör den en bra ingång till den som vill söka sig vidare inom den psykoanlytiska idétraditionen. Psykoanalytiska perspektiv på grupper och ledarskap är klart underskattat och kan tillföra analysen den saknade pusselbiten.

Referenser

E-B, Kjellqvist. (1993). Rött och vitt: om skam och skamlöshet. Carlsson bokförlag.
E-B, Kjellqvist. (2000). Döda fåglar flyger inte: om gränser för det mänskliga. Carlsson bokförlag.
E-B, Kjellqvist. (2004). Ledaren på den inre scenen: Psykoanalytiska perspektiv på grupper och ledarskap. Carlsson bokförlag.