måndag 26 september 2011

Somatisering är mycket vanligt, men diagnoskriterierna lika restriktiva.

Enstaka medicinskt oförklarade symptom är mycket vanliga i den allmänna populationen. Enligt en tysk studie med representativt sample uppgav 81,6% att de hade åtminstone ett av de 53 somatoforma symptom som listas i DSM-IV och ICD-10 och som orsakade mild nedsättning, 71% rapporterade åtminstone ett smärtsymptom från DSM-IV, 35,4% ett gastrointestinalt symptom och 27,1% ett pseudoneurologiskt symptom. Ungefär en femtedel rapporterade svårare nedsättningar av ett eller flera somatoformt symptom (Witthöft & Hiller, 2010).
      Livstidspervalensen för somatoforma syndrom i en annan stor tysk studie visade sig vara 10,3% för män och 22,2% för kvinnor (Witthöft & Hiller, 2010).
Somatoforma syndrom är de mest frekvent förekommande psykiatriska diagnoserna i primärvården, där i genomsnitt 20 till 35 % av alla patienter har medicinskt oförklarde symptom[1] (Witthöft & Hiller, 2010; Sumathipala, 2007). I specialistvården ligger siffran på 30 till 50 % (Witthöft & Hiller, 2010). De vanligaste symptomen i det här sammanhanget är gastrointestinala besvär, ont i ryggen och huvudvärk (Witthöft & Hiller, 2010).
      Även om somatisering är vanligt förekommande är det sällsynt att patienter uppfyller alla kriterierna för somatiseringssyndromet (Jackson & Kroenke, 2008). Fullt utvecklat somatiseringssyndrom har angetts ligga mellan 0.2 till 2 %, och drabbar i stort sett bara kvinnor (Mindus, 1991). I primärvården är det mindre än 1 % som uppfyller kriterierna för somatiseringssyndrom trots att upp till 15% av patienterna lider av multipla medicinskt oförklarade symptom (Jackson, & Kroenke, 2008). Jackson och Kroenke (2008) föreslår en mer inkluderande diagnos, ”multisomatoform störning”, som definieras som tre eller fler medicinskt oförklarade symptom med signifikant påverkan[2].
      Mindus (1991) menar att somatisering är den vanligaste uttrycksformen för psykiska störningar.

Fenomenologi och diagnostik

Vad som kännetecknar patienter som lider av somatoforma syndrom är deras starka subjektiva upplevelse av lidande och dysfunktionella sjukdomsbeteende (söker läkarvård, söker försäkran och undviker fysisk aktivitet) samt att de lider av en påtaglig psykosocial nedsättning (Witthöft & Hiller, 2010).
     Medicinskt oförklarade symptom överlappar kraftigt med ångest och depression, men har empiriskt kunnat särskiljas från dessa tillstånd (Witthöft & Hiller, 2010).
      Patienter med somatoform diagnos nyttjade sjukvården dubbelt så mycket och till en dubbelt så hög kostnad som patienter utan somatoform diagnos (Witthöft & Hiller, 2010). Sjukvårdskostanderna hos patienter med somatiseringssyndrom är hela 9 gånger högre än hos normalbefolkningen (Mindus, 1991).
      De vanligaste medicinsk oförklarade symptomen som inte innefattas av någon av de somatoforma syndromen är kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi, irritabel tarm och idiopatisk miljöintolerans. Teoretiskt sett skulle dock dessa syndrom kunna klassas som ett odifferentierat somatoformt syndrom enligt DSM-IV (Witthöft & Hiller, 2010).
      Symptomförteckningen från DSM-III kan ge en bild av problematikens bredd.
Symptomförteckningen täcker in 6 olika områden (1) Gastrointestinala symptom: kräkningar (utöver graviditetskräkningar), buksmärtor (utöver menstruationssmärtor), illamående (utöver åksjuka), vädespänning, diarré, intolerans för (blir sjuk av) ett flertal födoämnen; (2) Smärtor: smärtor i extremiteterna, ryggsmärtor, ledsmärtor, smärtor vid miktion, andra smärtor (frånsett huvudvärk); (3) Kardiopulmonella symptom: andnöd utan samband med kroppsansträngning, palpitationer, bröstsmärtor, yrsel; (4) Konversioner eller pseudoneurologiska symptom: amnesi, sväljningssvårigheter, förlorar rösten, dövhet, dubbelseende, dimsyn, blindhet, svimning eller medvetandeförlust, anfall med eller utan kramper, gångrubbningar, förlamning eller muskelsvaghet, urinretention eller miktionssvårigheter; (5) Psykosexuella symptom under merparten av livet efter det att möjligheter till sexualliv givits: brännande obehagskänsla i underliv eller ändtarm (utöver vid samlag), sexuell likgiltighet, smärta under samlag, impotens; och (6) Symptom från den kvinnliga reproduktionsapparaten som individen själv anser förekommer oftare eller är besvärligare än för kvinnor i allmänhet: smärtsamma menstruationer, oregelbundna menstruationer, rikliga menstruationsblödningar, kräkningar under hela graviditeten (Mindus, 1991).

”Typfallet är en ung kvinna som söker för återkommande, mångåriga,
polysymptomatiska besvär från olika organ. Hon framstår som pressad, osäker, kanske omogen. Klagomålen framförs på ett dramatiskt sätt, men påfallande oprecist.” (Mindus, 1991, s 174)

I både DSM-IV och ICD-10 utgör somatiseringssyndromet det svåraste uttrycket för medicinsk oförklarade symptom och börjar tidigt (enligt DSM innan 30 års-åldern) och inbegriper ett flertal organ. I kontrast till detta finns också odifferentierat somatoformt syndrom som har färre symptom och bara berör ett organ, tex det gastrointestinala systemet (Witthöft & Hiller, 2010).

Diagnoskriterier enligt DSM-IV

Enligt den nu gällande DSM-IV (American Psychiatric Association, 2008) är diagnoskriterierna följande:

300.81 Somatiseringssyndrom F45.0

A. Ett flertal somatiska besvär under en period av flera år med debut före trettio års ålder, vilket lett till att personen efterfrågat behandling eller till klart försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. 

B. Vart och ett av följande kriterier måste vara uppfyllda. De enskilda symptomen behöver inte föreligga samtidigt under den tid störningen varat
(1) fyra smärtsymptom: smärta som relateras till minst fyra olika områden eller kroppsfunktioner (tex huvud, buk, rygg, leder, extremiteter, bröst, ändtarm, under menstruation, under samlag eller urinering)
(2) två gastrointestinala symptom: minst två gastrointestinala symptom som inte yttrar sig som smärta (tex illamående, väderspänning, kräkningar annat än under graviditet, diarré eller intolerans mot flera olika fördoämnen)
(3) ett sexuellt symptom: minst ett sexuellt eller reproduktionsrelaterat symptom som inte yttrar sig som smärta (tex sexuell likgiltighet, problem med erektion eller ejakulation, oregelbunden menstruation, rikliga menstruationsblödningar, kräkningar under hela graviditeten)
(4) ett pseudoneurologiskt symptom: minst ett symptom eller funktionsbortfall som antyder ett neurologiskt tillstånd som inte yttrar sig som smärta (konversionsymptom som försämrad koordination eller balans, förlamning eller lokal svaghet, svårighet att svälja eller klump i halsen, tappat rösten, urinrentention, hallucinationer, förlust av berörings- eller smärtkänsla, dubbelseende, blindhet, dövhet, kramper; dissociativa symptom som amnesi; medvetandeförlust förutom svimning)
C. Antingen (1) eller (2):

(1) Vart och ett av symptomen i kriterium B kan, efter adekvat utredning, inte helt förklaras av någon känd sjukdom eller som en direkt fysiologisk effekt av någon substans (tex missbruksdrog, medicinering)
(2) om besvären kan relateras till kroppssjukdom är ändå de somatiska klagomålen enträgnare eller funktionsförsämringen socialt eller i arbete mer uttalad än vad som normalt skulle förväntas med tanke på anamnes, somatisk undersökning eller laboratorieresultat.

D. Symptomen är inte medvetet framkallade eller simulerade (vilket är fallet med patomimi eller simulering).

Utvecklingen av diagnoskriterier DSM III, IV och V

Deskriptiva icke-etiologiska kriterier för olika somatoforma syndrom infördes först i DSM-III, dessa kom sedan att påverka DSM-IV och ICD-10 på ett likartat sätt (Witthöft & Hiller, 2010).
      Begreppet somatisering fick stor spridning efter att det 1980 införts i DSM-III (Mai, 2004). Begreppet kom då att ersätta begreppet hysteri. Av detta skäl finns en stor mängd forskning kring hysteri som har betydelse för förståelsen av somatiseringsbegreppet.
      Även om diagnoskriterierna i DSM-III var explicita gjorde kravet på antal symptom och dess variation att få patienter uppfyllde kriterierna för ett fullt utvecklat somatiseringssyndrom (Mai, 2004). Åtminstone 13 av 35 symptom måste vara uppfyllda (Mindus, 1991).
      Diagnoskriterierna för somatiseringssyndrom ändrades markant mellan version III och IV av DSM, syftet var att göra det lättare att använda diagnosen kliniskt (Mai, 2004).
      Arbetet med att ta fram en ny version av diagnosmanualen, DSM-V, pågår för fullt (American Psychiatric Association, 2010). Återigen kan vi vänta oss stora förändringar vad det gäller diagnoskriterierna för somatisering. Hela avdelningen somatoforma syndrom byter förmodligen namn till "Somatic Symptom Disorders". Anledningen till namnbytet uppges vara förvirring kring terminologin då många tillstånd kännetecknas av en förekomst av somatiska symptom. Med anledning av den implicita kropp-själ- dualismen och den bristande tillförlitligheten i bedömningar av medicinskt oförklarade symptom, kommer dessa aspekter inte längre att betonas som centrala inslag i många av dessa störningar. Somatiseringssyndromet, hypokondri, odifferentierat somatoformat syndrom, och idiopatiskt smärtsyndrom har vissa gemensamma kännetecken, tex somatiska symptom och kognitiva förvrängningar, och det nu liggande förslaget är att dessa diagnoser sammanföras under en gemensam rubrik som kommer att kallas "Complex Somatic Symptom Disorder" (American Psychiatric Association, 2010).

Differentialdiagnostik

De tillstånd som lättas förväxlas med somatiseringssyndrom är olika organiska sjukdomar som påverkar ett flertal system i kroppen som tex multipel skleros, systemisk lupus erythematosus och vissa endokrina tillstånd (Mai, 2004). Ytterligare differntialdiagnostik gäller de övriga somatoforma syndromen: odifferntierat somatoformt syndrom, konversionssyndrom, idiopatiskt smärtsyndrom, hypokondri och dysmorfofobi, symptomen ska inte heller vara medvetet framkallade eller simulerade som vid patomimi eller simulering (American Psychiatric Association, 2008).

Samsjuklighet

Sannolikheten är 2 på 3 att patienten har en annan axel 1-störning (Mindus, 1991). Uppemot 50% av patienterna som har ett medicinskt oförklarat symptom uppfyller även kriterierna för någon ångeststörning eller något förstämningssyndrom (Mai, 2004).
      Livstidsprevalensen för alkohol eller drogmissbruk är mycket hög för somatiserande patienter (Arnd-Caddigan, 2006). Arbetslösheten samt sjukfrånvaron i denna grupp är också mycket hög.
      På grund av omfattande samsjuklighet har somatiseringens eget bidrag till lidande och funktionsnedstättning varit en fråga. Idag finns ett växande antal studier som visar att somatisering i sig självt skapar ett stort lidande även om man kontrollerar för andra tillstånd (Harris, Orav, Bates & Barsky, 2008).


[1] Dessa symptom är vanliga i hela världen och inte begränsade till någon särskild kultur (Sumathipala, 2007).
[2] I en mindre prevalensstudie avseende multisomatoform störning i primärvården framkom att prevalensen låg på 8 % både vid baslinjemätningen och vid 5-årsuppföljningen. 21 % av de som diagnostiserats med multisomatoform störning vid första mätningen hade det fem år senare, 7 % av dem som inte hade diagnosen utvecklade symptomen under mätperioden (Jackson, & Kroenke, 2008).


Referenser

American Psychiatric Association (2008). Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press.
American Psychiatric Association (2010). Somatic Symptom Disorders. Hämtad 11maj, 2011, från http://www.dsm5.org/proposedrevision/Pages/SomaticSymptom/Disorders.aspx.
Arnd-Caddigan, M. (2006). Somatoform disorders and a history of abuse: comorbidity, dynamics, and practice implications. Journal of Social Work. 6(1), ss 21-31.
Harris, A. M., Orav, E. J., Bates, D. W., & Barsky. A. J. (2008). Somatization increases disability independent of comorbidity. Journal of General Internal Medicine. 24(2). ss 155-161.
Jackson, J. L., & Kroenke, K. (2008). Prevalence, impact, and prognosis of multisomatoform disorder in primary care: a 5-year follow-up study. Psychosomatic Medicine, 70, ss. 430-434.
Mai, F. (2004). Somatization disorder: a practical review. Canadian Journal of Psychiatry, vol 49, no 10, ss 652-662.
Mindus, P. (1991). Somatoforma syndrom. I M. Åsberg & J. Herlofson (red:er), Psykiatri 91 (ss. 168-196). Stockholm: Pilgrim Press.
Sumathipala, A. (2007). What is the evidence for the efficacy of treatment for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosomatic Medicine, 69, ss 889-900.
Witthöft, M. & Hiller, W. (2010). Psychological approaches to origins and treatments of somatoform disorders. Annual Review of Clinical Psychology. (6) ss. 257-283.

onsdag 21 september 2011

Organisationskultur

Gareth Morgan beskriver i sin bok Organisationsmetaforer hur metaforer som ligger nära kulturbegreppet kan vara användbara vid en organisationsanalys.
     Det japanska exemplet med sina effektiva bilfabriker lyfts ofta upp som den utlösande faktorn bakom intresset för kulturella skillnader. Visionärt ledarskap, självstyrande team och livslång lojalitet mot företaget var sådant som imponerade på västerländska företagsledare och organisationsforskare. Kultur kom att bli ett hett ämne under 80-talet och början av 90-talet.
     Kultur härstammar från det latinska ordet för odling. Kultur kan definieras som ett utvecklingsmönster av kunskaper, värderingar, ritualer, ideologier, handlingar och regler. I grund och botten handlar det om att forma en social verklighet. Organisationen är i sig en kulturell företeelse.
      En intressant aspekt av kulturen är att den oftast tas för given. Den märks inte. Kulturen tillhandahåller de självklara handlingsreglerna. Vi tänker ofta inte på den kulturella kontexten förrän en skillnad uppstår och i den skillnaden kan man få syn på sig själv.
     I litteraturen görs gärna skillnader mellan amerikansk och japansk kultur. Givetvis starkt förenklat och stereotypiserat. En materiell faktor som har lyfts fram bakom den japanska kollektivismen är landets historia av risodling, en verksamhet som uppmuntrar kollektiva ansträngningar för allas bästa. I amerika vill alla däremot vara en vinnare och som en konsekvens därav har positiv förstärkning blivit en kulturell strategi.
     Det finns ett stort antal fallstudier av olika företagskulturer. En skönjbar tendens är att forskarna gärna illustrerar, eller lyfter fram, kulturer som bäddar för det oerhört framgångsrika företaget. Alternativt lyfter man fram något organisatoriskt fiasko, ett fiasko orsakat av kulturell omedvetenhet. Det är mer sällsynt med ansatser där emellan.
     Just när det kommer till förändringsarbete är kulturbegreppet extra intressant. Något som ofta förbises är att kultur inte kan beordras fram, i stället växer kulturen fram i ett socialt samspel.
     Större organisationer kännetecknas ofta av en kulturell mosaik som grundar sig i konkurrerande värdesystem som till exempel kan, men inte måste, vara grundat i kön, hudfärg, språk, socialgrupp, vänskapsgrupper, professionstillhörighet mm.
     Att använda sig av kulturen för att forma verkligheten framträder allt mer som en strategi. Kultur är i sig självt processer för verklighetskonstruktion. Den möjliggör vissa tolkningar. Den hjälper oss att hantera situationer och gör våra handlingar meningsfulla. Normsystem aktualiseras ofta just efter en tolkning av kontexten.
     Under 80- och 90-talet blev ”kulturrevolution” en allt mer använd företagsstrategi. Man fokuserade på ”Total kvalité” och ”kundservice”. Detta skulle uppnås just genom att förändra attityder, visioner, paradigm, bilder, metaforer, åsikter, språkbruk och regler. Den underliggande tanken är att strukturer, roller, policys, mål, uppgifter och standardiserade handlingsmönster utgör referenspunkter för tolkningar och meningsskapande.
     Med lite distans kan man ha ett mer nyktert förhållningssätt. Kulturmetaforen är kraftfull och medvetandegörande i sig själv. Men många har överskattat sin förmåga att förändra kulturen, och inte minst underskattat tiden det tar att förändra den.


Referens

Morgan, G. (1999). Organisationsmetaforer. Lund: Studentlitteratur.

fredag 9 september 2011

Somatisering, psykosomatik och medicinskt oförklarade symptom

De flesta anser idag att psyke och soma är två aspekter av samma fenomen. Paradoxalt nog får man lätt en annan uppfattning när man läser litteraturen som är fylld av begrepp som vill ”överbrygga” denna ”klyfta”. Psykosomatiska reaktioner och psykosomatisk sjukdom; somatisering, funktionella syndrom och hysteri är några.
     Ett begrepp som i det här sammanhanget avviker är medicinsk oförklarade symptom. Kan det inte förklaras medicinskt kan det inte förklaras alls tycks det implicita budskapet vara.
     Exempel på psykosomatiska reaktioner är tex att rodna, svettas, få diarré eller hjärtklappning (Cullberg, 2003). En psykosomatisk sjukdom är ett allvarligare tillstånd som resulterar i en organskada. För att denna ska uppstå förutsätts en specifik disposition (sårbarhet i målorganet) och en händelse av känslomässigt slag. Exempel på psykosomatiska sjukdomar är magsår, bronkialastma och ulcerös kolit (Cullberg, 2003).
     McDougall (2002) menar att forskningen kring psykosomatisk sjukdom och somatisering tog fart på allvar under 50-talet. Från denna epok härstammar de sju klassiska psykosomatiska sjukdomarna: astma, magsår, högt blodtryck, reumatisk artrit, ucerös kolit, kroniskt eksem(1) och giftstruma (McDougall, 2002).
     Den psykosomatiska helhetsynen innebär enligt Cullberg (2003) en på vetenskapliga bevis grundad idé om att de flesta av kroppens funktioner påverkas av och själva påverkar de psykiska funktionerna. Det gäller även sådana funktioner som sårläkning, utveckling av antikroppar i imunförsvaret, blodkoagulation och blodfettbildning mm.
     Cullberg (2003) refererar vidare till en studie där tarmslemhinnans reaktioner direkt kunde mätas mot psykiska stimuli som patienten utsattes för. Negativa konsekvenser av kronisk utsöndring av stresshormon är också väldokumenterad (se tex Sapolsky, 2003). Psykiska stressorer spelar här en särskild roll som stressystemet ur evolutionär synvinkel inte är beredd att möta. Även imunförsvaret och nervsystemet är kopplade i ett dynamiskt nätverk (Lekander, 2002). Om man analyserar detta system i funktionella termer ser man att systemen inte är separerade från varandra, utan skickar signaler mellan systemen.
     Att en sjukdom är psykosomatisk innebär inte nödvändigtvis att orsaken är psykisk, men att psykiska faktorer påverkar när, hur och hur länge man är sjuk (Cullberg, 2003). Ett exempel som brukar lyftas fram på hur personlighet medierar somatisk sjukdom är att risken att drabbas av hjärtinfarkt är dubbelt så stor hos sk typ A-personlighet jämfört med typ B-personlighet (Cullberg, 2003).
     Psykosomatisk sjukdom och somatisering är begrepp som ligger nära varandra, inte minst finns en ljudlikhet, men det finns viktiga skillnader. Somatisering är ett strikt psykiatriskt tillstånd och beskrivs ofta som ett förkroppsligande av ett psykiskt problem (Mindus, 1991). I DSM-IV sorterar somatisering under kategorin somatoforma syndrom (American Psychiatric Association, 2008).
     Somatoforma syndrom är psykiska störningar som har somatisk form (Mindus, 1991). Även om symptomen är kroppsliga saknas somatisk förklaring. Eller om det finns en förklaring bedöms patientens reaktion som kraftigare än väntat.
     En viktigt skillnad mot de klassiska psykosomatiska sjukdommarna är att som regel hittas inga organiska förändringar. När Paul Briquet beskrev somatisering 1859 kallade han det hysteri (Mindus, 1991). En kärnfull definition av somatisering är enligt Mai (2004) ett tillstånd där psykiska tillstånd och erfarenheter uttrycks som kroppsliga symptom.
     Medicinskt oförklarade symptom är ett viktigt begrepp, dels för att detta idag utgör ett kardinalkriterium för, och anses definiera somatisering, och dels för att gruppen patienter som lider av medicinskt oförklarade symptom är mycket stor och ofta får felaktig vård.
     Witthöft & Hiller (2010) lyfter fram kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi, irritabel tarm och idiopathic environmental intolerance som några av de vanligaste förekommande medicinskt oförklarade tillstånden idag. Idiopathic environmental intolerance är inte en etablerad diagnos, och tillståndet har gått under många namn, tex toxic injury, chemical sensitivity, 20th century syndrome, environmental illness och ”sjuka hus-sjukan”, dessa tillstånd anses allmänt ha ett släktskap med fenomen som elöverkänslighet/elallergi.


(1) I en norsk befolkningsstudie fann man ett starkt samband mellan somatisering och ospecifikt eksem. Analyserna kontrollerades för kön, socioekonomiska faktorer samt somatiska diagnoser och man fann även att sambandet följde ett dos-responsmönster (Meding, 2011).


Referenser

American Psychiatric Association (2008). Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press.
Cullberg, J. (2003). Dynamisk Psykiatri (5:e rev. uppl.). Stockholm: Natur & Kultur.
Lekander, M. (2002). Ecological Immunology. The Role of the Immune System in Psychology and Neuroscience. European Psychologist, Vol. 7, No. 2, ss. 98–115.
Mai, F. (2004). Somatization disorder: a practical review. Canadian Journal of Psychiatry, vol 49, no 10, ss 652-662.
McDougall, J. (2002). Kroppens teatrar. Psykosomatiska sjukdomar i ett psykoanalytiskt perspektiv. Stockholm: Natur & Kultur.
Meding, B. (2011). Starkt samband mellan somatisering och eksem. Läkartidningen, vol. 108, nr 18. s. 976.
Mindus, P. (1991). Somatoforma syndrom. I M. Åsberg & J. Herlofson (red:er), Psykiatri 91 (ss. 168-196). Stockholm: Pilgrim Press.
Sapolsky, R. M. (2003). Varför zebror inte får magsår. Stockholm: Natur & Kultur.
Witthöft, M. & Hiller, W. (2010). Psychological approaches to origins and treatments of somatoform disorders. Annual Review of Clinical Psychology. (6) ss. 257-283.