måndag 26 september 2011

Somatisering är mycket vanligt, men diagnoskriterierna lika restriktiva.

Enstaka medicinskt oförklarade symptom är mycket vanliga i den allmänna populationen. Enligt en tysk studie med representativt sample uppgav 81,6% att de hade åtminstone ett av de 53 somatoforma symptom som listas i DSM-IV och ICD-10 och som orsakade mild nedsättning, 71% rapporterade åtminstone ett smärtsymptom från DSM-IV, 35,4% ett gastrointestinalt symptom och 27,1% ett pseudoneurologiskt symptom. Ungefär en femtedel rapporterade svårare nedsättningar av ett eller flera somatoformt symptom (Witthöft & Hiller, 2010).
      Livstidspervalensen för somatoforma syndrom i en annan stor tysk studie visade sig vara 10,3% för män och 22,2% för kvinnor (Witthöft & Hiller, 2010).
Somatoforma syndrom är de mest frekvent förekommande psykiatriska diagnoserna i primärvården, där i genomsnitt 20 till 35 % av alla patienter har medicinskt oförklarde symptom[1] (Witthöft & Hiller, 2010; Sumathipala, 2007). I specialistvården ligger siffran på 30 till 50 % (Witthöft & Hiller, 2010). De vanligaste symptomen i det här sammanhanget är gastrointestinala besvär, ont i ryggen och huvudvärk (Witthöft & Hiller, 2010).
      Även om somatisering är vanligt förekommande är det sällsynt att patienter uppfyller alla kriterierna för somatiseringssyndromet (Jackson & Kroenke, 2008). Fullt utvecklat somatiseringssyndrom har angetts ligga mellan 0.2 till 2 %, och drabbar i stort sett bara kvinnor (Mindus, 1991). I primärvården är det mindre än 1 % som uppfyller kriterierna för somatiseringssyndrom trots att upp till 15% av patienterna lider av multipla medicinskt oförklarade symptom (Jackson, & Kroenke, 2008). Jackson och Kroenke (2008) föreslår en mer inkluderande diagnos, ”multisomatoform störning”, som definieras som tre eller fler medicinskt oförklarade symptom med signifikant påverkan[2].
      Mindus (1991) menar att somatisering är den vanligaste uttrycksformen för psykiska störningar.

Fenomenologi och diagnostik

Vad som kännetecknar patienter som lider av somatoforma syndrom är deras starka subjektiva upplevelse av lidande och dysfunktionella sjukdomsbeteende (söker läkarvård, söker försäkran och undviker fysisk aktivitet) samt att de lider av en påtaglig psykosocial nedsättning (Witthöft & Hiller, 2010).
     Medicinskt oförklarade symptom överlappar kraftigt med ångest och depression, men har empiriskt kunnat särskiljas från dessa tillstånd (Witthöft & Hiller, 2010).
      Patienter med somatoform diagnos nyttjade sjukvården dubbelt så mycket och till en dubbelt så hög kostnad som patienter utan somatoform diagnos (Witthöft & Hiller, 2010). Sjukvårdskostanderna hos patienter med somatiseringssyndrom är hela 9 gånger högre än hos normalbefolkningen (Mindus, 1991).
      De vanligaste medicinsk oförklarade symptomen som inte innefattas av någon av de somatoforma syndromen är kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi, irritabel tarm och idiopatisk miljöintolerans. Teoretiskt sett skulle dock dessa syndrom kunna klassas som ett odifferentierat somatoformt syndrom enligt DSM-IV (Witthöft & Hiller, 2010).
      Symptomförteckningen från DSM-III kan ge en bild av problematikens bredd.
Symptomförteckningen täcker in 6 olika områden (1) Gastrointestinala symptom: kräkningar (utöver graviditetskräkningar), buksmärtor (utöver menstruationssmärtor), illamående (utöver åksjuka), vädespänning, diarré, intolerans för (blir sjuk av) ett flertal födoämnen; (2) Smärtor: smärtor i extremiteterna, ryggsmärtor, ledsmärtor, smärtor vid miktion, andra smärtor (frånsett huvudvärk); (3) Kardiopulmonella symptom: andnöd utan samband med kroppsansträngning, palpitationer, bröstsmärtor, yrsel; (4) Konversioner eller pseudoneurologiska symptom: amnesi, sväljningssvårigheter, förlorar rösten, dövhet, dubbelseende, dimsyn, blindhet, svimning eller medvetandeförlust, anfall med eller utan kramper, gångrubbningar, förlamning eller muskelsvaghet, urinretention eller miktionssvårigheter; (5) Psykosexuella symptom under merparten av livet efter det att möjligheter till sexualliv givits: brännande obehagskänsla i underliv eller ändtarm (utöver vid samlag), sexuell likgiltighet, smärta under samlag, impotens; och (6) Symptom från den kvinnliga reproduktionsapparaten som individen själv anser förekommer oftare eller är besvärligare än för kvinnor i allmänhet: smärtsamma menstruationer, oregelbundna menstruationer, rikliga menstruationsblödningar, kräkningar under hela graviditeten (Mindus, 1991).

”Typfallet är en ung kvinna som söker för återkommande, mångåriga,
polysymptomatiska besvär från olika organ. Hon framstår som pressad, osäker, kanske omogen. Klagomålen framförs på ett dramatiskt sätt, men påfallande oprecist.” (Mindus, 1991, s 174)

I både DSM-IV och ICD-10 utgör somatiseringssyndromet det svåraste uttrycket för medicinsk oförklarade symptom och börjar tidigt (enligt DSM innan 30 års-åldern) och inbegriper ett flertal organ. I kontrast till detta finns också odifferentierat somatoformt syndrom som har färre symptom och bara berör ett organ, tex det gastrointestinala systemet (Witthöft & Hiller, 2010).

Diagnoskriterier enligt DSM-IV

Enligt den nu gällande DSM-IV (American Psychiatric Association, 2008) är diagnoskriterierna följande:

300.81 Somatiseringssyndrom F45.0

A. Ett flertal somatiska besvär under en period av flera år med debut före trettio års ålder, vilket lett till att personen efterfrågat behandling eller till klart försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. 

B. Vart och ett av följande kriterier måste vara uppfyllda. De enskilda symptomen behöver inte föreligga samtidigt under den tid störningen varat
(1) fyra smärtsymptom: smärta som relateras till minst fyra olika områden eller kroppsfunktioner (tex huvud, buk, rygg, leder, extremiteter, bröst, ändtarm, under menstruation, under samlag eller urinering)
(2) två gastrointestinala symptom: minst två gastrointestinala symptom som inte yttrar sig som smärta (tex illamående, väderspänning, kräkningar annat än under graviditet, diarré eller intolerans mot flera olika fördoämnen)
(3) ett sexuellt symptom: minst ett sexuellt eller reproduktionsrelaterat symptom som inte yttrar sig som smärta (tex sexuell likgiltighet, problem med erektion eller ejakulation, oregelbunden menstruation, rikliga menstruationsblödningar, kräkningar under hela graviditeten)
(4) ett pseudoneurologiskt symptom: minst ett symptom eller funktionsbortfall som antyder ett neurologiskt tillstånd som inte yttrar sig som smärta (konversionsymptom som försämrad koordination eller balans, förlamning eller lokal svaghet, svårighet att svälja eller klump i halsen, tappat rösten, urinrentention, hallucinationer, förlust av berörings- eller smärtkänsla, dubbelseende, blindhet, dövhet, kramper; dissociativa symptom som amnesi; medvetandeförlust förutom svimning)
C. Antingen (1) eller (2):

(1) Vart och ett av symptomen i kriterium B kan, efter adekvat utredning, inte helt förklaras av någon känd sjukdom eller som en direkt fysiologisk effekt av någon substans (tex missbruksdrog, medicinering)
(2) om besvären kan relateras till kroppssjukdom är ändå de somatiska klagomålen enträgnare eller funktionsförsämringen socialt eller i arbete mer uttalad än vad som normalt skulle förväntas med tanke på anamnes, somatisk undersökning eller laboratorieresultat.

D. Symptomen är inte medvetet framkallade eller simulerade (vilket är fallet med patomimi eller simulering).

Utvecklingen av diagnoskriterier DSM III, IV och V

Deskriptiva icke-etiologiska kriterier för olika somatoforma syndrom infördes först i DSM-III, dessa kom sedan att påverka DSM-IV och ICD-10 på ett likartat sätt (Witthöft & Hiller, 2010).
      Begreppet somatisering fick stor spridning efter att det 1980 införts i DSM-III (Mai, 2004). Begreppet kom då att ersätta begreppet hysteri. Av detta skäl finns en stor mängd forskning kring hysteri som har betydelse för förståelsen av somatiseringsbegreppet.
      Även om diagnoskriterierna i DSM-III var explicita gjorde kravet på antal symptom och dess variation att få patienter uppfyllde kriterierna för ett fullt utvecklat somatiseringssyndrom (Mai, 2004). Åtminstone 13 av 35 symptom måste vara uppfyllda (Mindus, 1991).
      Diagnoskriterierna för somatiseringssyndrom ändrades markant mellan version III och IV av DSM, syftet var att göra det lättare att använda diagnosen kliniskt (Mai, 2004).
      Arbetet med att ta fram en ny version av diagnosmanualen, DSM-V, pågår för fullt (American Psychiatric Association, 2010). Återigen kan vi vänta oss stora förändringar vad det gäller diagnoskriterierna för somatisering. Hela avdelningen somatoforma syndrom byter förmodligen namn till "Somatic Symptom Disorders". Anledningen till namnbytet uppges vara förvirring kring terminologin då många tillstånd kännetecknas av en förekomst av somatiska symptom. Med anledning av den implicita kropp-själ- dualismen och den bristande tillförlitligheten i bedömningar av medicinskt oförklarade symptom, kommer dessa aspekter inte längre att betonas som centrala inslag i många av dessa störningar. Somatiseringssyndromet, hypokondri, odifferentierat somatoformat syndrom, och idiopatiskt smärtsyndrom har vissa gemensamma kännetecken, tex somatiska symptom och kognitiva förvrängningar, och det nu liggande förslaget är att dessa diagnoser sammanföras under en gemensam rubrik som kommer att kallas "Complex Somatic Symptom Disorder" (American Psychiatric Association, 2010).

Differentialdiagnostik

De tillstånd som lättas förväxlas med somatiseringssyndrom är olika organiska sjukdomar som påverkar ett flertal system i kroppen som tex multipel skleros, systemisk lupus erythematosus och vissa endokrina tillstånd (Mai, 2004). Ytterligare differntialdiagnostik gäller de övriga somatoforma syndromen: odifferntierat somatoformt syndrom, konversionssyndrom, idiopatiskt smärtsyndrom, hypokondri och dysmorfofobi, symptomen ska inte heller vara medvetet framkallade eller simulerade som vid patomimi eller simulering (American Psychiatric Association, 2008).

Samsjuklighet

Sannolikheten är 2 på 3 att patienten har en annan axel 1-störning (Mindus, 1991). Uppemot 50% av patienterna som har ett medicinskt oförklarat symptom uppfyller även kriterierna för någon ångeststörning eller något förstämningssyndrom (Mai, 2004).
      Livstidsprevalensen för alkohol eller drogmissbruk är mycket hög för somatiserande patienter (Arnd-Caddigan, 2006). Arbetslösheten samt sjukfrånvaron i denna grupp är också mycket hög.
      På grund av omfattande samsjuklighet har somatiseringens eget bidrag till lidande och funktionsnedstättning varit en fråga. Idag finns ett växande antal studier som visar att somatisering i sig självt skapar ett stort lidande även om man kontrollerar för andra tillstånd (Harris, Orav, Bates & Barsky, 2008).


[1] Dessa symptom är vanliga i hela världen och inte begränsade till någon särskild kultur (Sumathipala, 2007).
[2] I en mindre prevalensstudie avseende multisomatoform störning i primärvården framkom att prevalensen låg på 8 % både vid baslinjemätningen och vid 5-årsuppföljningen. 21 % av de som diagnostiserats med multisomatoform störning vid första mätningen hade det fem år senare, 7 % av dem som inte hade diagnosen utvecklade symptomen under mätperioden (Jackson, & Kroenke, 2008).


Referenser

American Psychiatric Association (2008). Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press.
American Psychiatric Association (2010). Somatic Symptom Disorders. Hämtad 11maj, 2011, från http://www.dsm5.org/proposedrevision/Pages/SomaticSymptom/Disorders.aspx.
Arnd-Caddigan, M. (2006). Somatoform disorders and a history of abuse: comorbidity, dynamics, and practice implications. Journal of Social Work. 6(1), ss 21-31.
Harris, A. M., Orav, E. J., Bates, D. W., & Barsky. A. J. (2008). Somatization increases disability independent of comorbidity. Journal of General Internal Medicine. 24(2). ss 155-161.
Jackson, J. L., & Kroenke, K. (2008). Prevalence, impact, and prognosis of multisomatoform disorder in primary care: a 5-year follow-up study. Psychosomatic Medicine, 70, ss. 430-434.
Mai, F. (2004). Somatization disorder: a practical review. Canadian Journal of Psychiatry, vol 49, no 10, ss 652-662.
Mindus, P. (1991). Somatoforma syndrom. I M. Åsberg & J. Herlofson (red:er), Psykiatri 91 (ss. 168-196). Stockholm: Pilgrim Press.
Sumathipala, A. (2007). What is the evidence for the efficacy of treatment for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosomatic Medicine, 69, ss 889-900.
Witthöft, M. & Hiller, W. (2010). Psychological approaches to origins and treatments of somatoform disorders. Annual Review of Clinical Psychology. (6) ss. 257-283.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar