lördag 25 februari 2012

Att läsa Varat och Tiden


Jag gör ett försök att sammanfatta mina intryck av att ha läst Varat och Tiden (Band 1) av den tyske filosofen Martin Heidegger (1889-1976). Utan filosofisk skolning är läsning av Varat och Tiden ingen enkel sak, men väl mödan värd för den som tycker om att tänka nya tankar. Jag tänker inte ens försöka göra texten rättvisa, men detta kan kanske trots allt vara en subjektiv ingång till ett centralt filosofiskt verk.

Martin Heidegger säger sig vilja ställa frågan om varats mening. Det är på många sätt en märklig fråga och upptakten till denna fråga visar sig vara lång. Innan vi är därhän att vi förstår vad vi skulle kunna mena med en sådan fråga måste Heidegger lotsa oss genom en rad förberedande frågeställningar. Hållningen i hela boken är hermeneutisk, och tolkningen sker hela tiden i flera steg.

För att alls förstå någonting av boken måste man försöka tränga in i Heideggers begreppsvärld. Eftersom man inte kan ha denna klar för sig innan man läst boken är det mycket som framstår som dunkelt, men efter hand, ju mer man läser, blir klarare.

Syftet med Varat och Tiden är att ställa frågan om varats mening på nytt. Heidegger menar att den filosofiska traditionen har fördunklat frågeställningen. Frågan gäller alltså: vad innebär det att någonting är? För att svara på den frågan börjar Heidigger med att fråga vad vi själva är. Människan – eller Tillvaron som Heidegger säger – kan bara beskrivas i sina möjligheter. Tillvaron har möjlighet att välja sig själv eller förlora sig själv; att vara egentlig eller vara oegentlig.

Heidegger gör en stor poäng av att skilja på Tillvaro-mässigt vara och icke-Tillvaromässigt vara. Olika sätt att vara på för Tillvaron (alltså människan) kallat Heidegger existentialier. Det icke-Tillvaromässiga varats olika sätt att vara på kallar han kategorier. En stor del av boken handlar om att göra olika distinktioner mellan olika typer av existentialier och kategorier. Alltså hur tingen är och hur människan är. Människorna och tingen får olika begrepp för att kunna förstås filosofiskt-ontologiskt. Människorna (Tillvaron) är existentialt, och förekommer factiskt. Det icke-Tillvaromässiga varandet (det som är förhanden eller tillhands) är kategorialt, och förekommer faktiskt.

Människan (Tillvaron) är i världen (dvs. har i-världen-varo). Världen som människan befinner sig i är alltid redan där. Människan beskrivs som kastad ut i världen, samtidigt som hon i sig självt är ett utkast (dvs. sina möjligheter) – människan är i en ontologisk bemärkelse ett kastat utkast. Allt detta kunna-vara som människan är skapar ångest. Heidegger beskriver ångestens objekt som livet självt. Utöver att människan är kastad in i en värld och att hon alltid är sina möjligheter är hon också redan stämd. Även om man inte ska uppfatta stämdheten som som ett psykiskt tillstånd, kan det vara svårt att göra annat. Heidegger tar fruktan som ett exempel på stämdhet. Jag uppfattar det som att i fruktan kan man inte vara på något annat sätt, dvs. man kan inte gå utanför denna stämdhet och tolka världen utifrån en annan position.

Heidegger är inte intresserad av hur världen skulle vara utan människan. Det som intresserar honom är i stället hur människan upptäcker sin värld, hur hon tolkar den och hur hon på olika sätt förhåller sig till det som finns i den. Världen beskrivs som ett hänvisningssammanhang där tingen pekar på något bortom dem, tex hammaren pekar på vad den kan användas till, vem som har tillverkat den osv. Rummet tolkas först som en helhet och därefter får delarna däri sin mening. Ett exempel är att rummet först tolkas som en verkstad, ett vardagsrum etc och först därefter ges de enskilda möblerna, verktygen etc. sin mening.

Ett centralat begrepp i Varat och Tiden är Mannet. Mannet är genomsnittet av all Tillvaro. Mannet är normbärande och avsäger sig ansvar, liksom all särprägel. Mannet är ingen särskild och alla i allmänhet. Mannet är så som man gör; att göra så som man brukar göra. Mannet sprider också skvaller som därigenom får auktoritet ”så ligger det till, för så säger folk.” Mannets skvaller är ett sätt att förstå något utan att själv tillägna sig detta och är därför ingen äkta förståelse enligt Heidegger.

Men att försöka dra sig undan Mannet är inte nödvändigtvis någon lösning. Att dra sig undan den grå massan så som man gör när man drar sig undan den grå massan är lika oegentligt som något annat Mannet skulle kunna göra. Egentligheten ligger i det egna utkastet, alltså de egna möjligheterna.


Referens

Heidegger, M. (1993). Varat och tiden (del 1). Göteborg: Daidalos.

fredag 10 februari 2012

Terapeutiska faktorer


Vad är det egentligen som är verksamt i psykoterapi? Och hur ska man bedriva relevant forskning på området? Dessa frågor står i centrum för kontroversen kring den medicinska modellen som utgångspunkt för psykoterapiforskning. Kritiker menar att modellen saknar evidens och förordar en ”kontextuell modell”.

Den medicinska modellen saknar evidens.

Den medicinska modellen saknar evidens och leder inte psykoterapiforskningen framåt (Wampold, 2009). Den medicinska modellen bygger på fem antaganden, varav en, idén om ”specificitet”, varit särskilt granskad. Det är antagandet om specificitet (alltså att det är en specifik ingrediens som står för den terapeutiska verkan) som testas vid dubbelblinda RCT-studier för psykofarmaka.
   De antaganden som ligger till grund för den medicinska modellen blir problematiska när de förs över till en annan domän – psykoterapiforskningen (Wampold, 2009). Metaanalyser visar att ”komponentstudier” där man lägger till eller tar bort en del av behandlingen, något som är vanligt inom KBT-fältet, inte ändrar utfallet. Psykoterapier som är mycket olika varandra har ändå samma effektstorlek.
   Ett annat problem med den medicinska modellen som ideal för psykoterapiforskningen är antagandet att RCT är en framkomlig undersökningsmetod (Wampold, 2009). Psykoterapistudier kan nämligen inte vara blinda. När icke-verksamma behandlingar konstrueras för kontrollgrupper vet behandlaren om att han/hon utför något som inte förväntas ge någon effekt, risken är då också stor att patienten känner av detta och påverkas.
   Terapeutiska faktorer (sk common factors), dvs. de underliggande faktorer som får vitt skilda terapiformer att fungera kan inte undersökas experimentellt. De kan inte undersökas på samma sätt som ingredienserna i psykofarmaka, dels för att de inte är specifikt åtskilda från varandra och dels för att de är immanenta i deltagarna, dvs. terapeuten och patienten, vilka inte kan avlägsnas från behandlingen (Wampold, 2009). Eftersom frånvaro/närvaro av terapeutiska faktorer kan inte manipuleras kan de heller testas i RCT-studier.

Terapeutiska faktorer

Alla terapier har samma underliggande faktorer som får dem att fungera (Miller, Hubble, Duncan, Wampold, 2009). Dessa faktorer kallas terapeutiska faktorer (eller common factors). Det finns ett stort antal terapeutiska faktorer beskrivna i litteraturen. De som vanligen pekas ut är övergripande kategorier som terapeuten, alliansen och patienten.

Terapeutisk faktor: Terapeuten

Alla terapeuter är inte lika bra. Den tillgängliga psykoterapiforskningen visar att terapeutens person alltid får betydligt större genomslag än psykoterapimetoden (Wampold, 2009).
   Terapeuten är en av de mest robusta faktorerna och förklarar 8-9 % av variansen i utfall. Skillnaden mellan olika terapeuter beror inte på kön, år i yrket, antal diplom, teoretisk orientering, mängd handledning, egenterapi, eller användandet av evidensbaserade metoder (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).
   I en studie visade det sig t.ex. att endast 1/5 av dem som fick ”hjälp” av de 25 % sämsta terapeuterna uppnådde en reliabel förbättring (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). (I framtiden kanske vi också får se hur terapeuten valideras, snarare än terapimetoden).
   Terapeuten är alltså en ”terapeutisk faktor” som har relativt stor påverkan på utfallet av en psykoterapi. Ändå vet vi ganska lite om framgångsrika terapeuter. Men vi vet att de terapeuter som är mest framgångsrika som behandlare, är de som i större utsträckning efterfrågar negativ feedback från sina patienter. Både vad det gäller terapeutens arbete och hur denne bidrar till alliansen. De terapeuter som tillhör de 25 % mest framgångsrika utmärker sig genom att de arbetar på att engagera patienten samt att de pekar ut svårigheter i alliansen (Miller, Hubble, Duncan, Wampold, 2009).

Terapeutisk faktor: Allians

En annan viktig terapeutisk faktor är den terapeutiska alliansen. Den brukar definieras som a) bandet mellan parterna, b) en gemensam syn på patientens problem och c) en gemensam syn på vad man ska ägna sig åt i terapin (Wampold, 2009).
   Bra allians är en av de bästa prediktorerna för utfall i psykoterapi – den har 5-7 gånger större påverkan än metod/teknik. Forskningen visar också tydligt att allians inte är en produkt av framgångsrik behandling, utan någonting som föregår det goda utfallet (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Ett skifte är nödvändigt

Psykoterapiforskningen har varit missriktad. Den har undersökt psykoterapimetoder i stället för att undersöka det som verkligen är verksamt i psykoterapi. Därför har psykoterapin inte utvecklats något de senaste 30 åren, menar Miller, Hubble, Duncan och Wampold (2009). Som exempel lyfter de fram att man inte funnit något samband mellan diagnoser, sk evidensbaserade metoder, tid i behandling och förbättring. Vissa frågeformulär, bio-psyko-sociala utvärderingar och behandlingsmanualer utövar heller inget inflytande på utfallet av en behandling.
   Wampold argumenterar för att det är dags att ersätta den medicinska modellen med ett program för terapeutiska faktorer (ett common factor-paradigm) (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Dvs. att gå bort från den medicinska modellen för psykoterapiforskning och in i den kontextuella medellen. Detta skulle betyda att vi också går från en överdriven betoning av evidensbaserad praktik till en mer klinisk relevant praktikbaserad evidens (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Wampold (2009) kommenterar resultatet från psykoterapiforskningen så här:

  • RCT-studier som jämför effektiviteten hos två eller fler behandlingsmetoder bör upphöra.
  • Forskningen borde fokusera på vad som är verksamt i psykoterapi.
  • Särskild behandling ska inte rekommenderas före annan behandling vid olika diagnoser/besvär.
  • Kliniker ska hållas ansvariga för sina resultat.



Referenser

Hubble, M. A., Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (2009). Introduction. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 49-81) . Washington, DC: American Psychological Association.

Miller, S. D., Hubble, M. A., Duncan, B. L., & Wampold, B. E. (2009). Delivering What Works. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 421-141). Washington, DC: American Psychological Association.

Wampold, B. E. (2009). The Research Evidence for Common Factors Models: A Historically Situated Perspective. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 23-46) . Washington, DC: American Psychological Association.

måndag 6 februari 2012

Ser vi slutet på den medicinska modellen?


Den medicinska modellen inom psykoterapiforskningen har på senare tid utsatts för allt häftigare kritik. Den bygger på felaktiga antaganden om vad som är verksamt i psykoterapi. Särskilt är idén om specificitet (eller särskilt verksamma ingredienser) ifrågasatt. Modellen saknar helt enkelt empiriskt stöd och behöver ersättas med en annan modell.

En del exponering, två delar tolkning ...
I The Heart & Soul of Change: Delivering What Works in Therapy, får vi ta del av denna kritik. Redaktörerna och övriga kapitelförfattare guidar oss genom psykoterapiforskningens historia, den medicinska modellens grundantaganden och de terapeutiska faktorerna (som även kallas common factors). Boken är oundgänglig för varje kliniker och forskare inom psykoterapifältet.

Psykoterapiforskning fram till i dag

Över tid kan man se förändringar inom psykoterapiforskningen (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Nya terapiformer utvecklas fortfarande, men intresset för det nya och exotiska har släckts. Att metodutvecklingen (framtagandet av nya terapiformer) har avtagit beror på att vetenskapsgrenen som sådan har mognat. Utifrån Thomas Khuns teorier om vetenskapliga revolutioner kan man säga att psykoterapiforskningen gått från en pre-paradigmatisk fas till normalvetenskap.

Under en lång tid har ”schoolism” varit förhärskande, dvs. olika skolbildningar har hållt sig var för sig utan att interagera med varandra. Det har också funnits en uppfattning att man befinner sig i en konkurrenssituation gentemot varandra, och målet har varit att visa att man har den mest effektiva terapiformen (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Även om uppdelningen i skolbildningar är problematisk har ändå forskningen visat på glädjande och konsistenta resultat – psykoterapi är effektivt! Effektstorlekar på 0.8 är återkommande vid utvärderingar. Detta är mycket stort jämfört med medicinen som ofta har mycket lägre effektstorlekar. Aspirin har t.ex. en effektstorlek på 0.03 (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Utöver ”schoolism” har ett annat problem varit antagandet att den medicinska modellen är relevant för psykoterapi. Efter 40 år av psykoterapiforskning finns fortfarande inget stöd för att ”specifika ingredienser” skulle vara nödvändiga, eller ge några ”tilläggseffekter” för olika typer av psykiska problem (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Den slutsats man måste dra är att psykoterapi inte fungerar på samma sätt som psykofarmaka. Att det skulle finnas stöd för specifika psykoterapimetoder för specifika störningar är en myt. I stället kan en stor del av variansen i utfallet från psykoterapi hänföras på terapeuten.

Alla terapier fungerar – ”alla har vunnit” – det finns ingen evidens för att någon särskild metod/teknik skulle vara nödvändig eller överlägsen de andra (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Den kontextuella modellen

Författarna argumenterar för att den medicinska modellen måste överges för en annan mer valid modell – den kontextuella modellen. Forskningen på ”terapeutiska faktorer” (även kallad common factors) är kanske det mest kända forskningsprogrammet inom denna modell. Terapeutiska faktorer antas – i motsats till ”ingredienserna” i den medicinska modellen – vara svåra att hålla isär samt vara inneboende i deltagarna (terapeut och patient) och därför inte möjliga att manipulera experimentellt; följdaktligen inte heller möjliga att testa i RCT-studier.


Referens

Hubble, M. A., Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (2009). Introduction. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 49-81) . Washington, DC: American Psychological Association.