fredag 10 februari 2012

Terapeutiska faktorer


Vad är det egentligen som är verksamt i psykoterapi? Och hur ska man bedriva relevant forskning på området? Dessa frågor står i centrum för kontroversen kring den medicinska modellen som utgångspunkt för psykoterapiforskning. Kritiker menar att modellen saknar evidens och förordar en ”kontextuell modell”.

Den medicinska modellen saknar evidens.

Den medicinska modellen saknar evidens och leder inte psykoterapiforskningen framåt (Wampold, 2009). Den medicinska modellen bygger på fem antaganden, varav en, idén om ”specificitet”, varit särskilt granskad. Det är antagandet om specificitet (alltså att det är en specifik ingrediens som står för den terapeutiska verkan) som testas vid dubbelblinda RCT-studier för psykofarmaka.
   De antaganden som ligger till grund för den medicinska modellen blir problematiska när de förs över till en annan domän – psykoterapiforskningen (Wampold, 2009). Metaanalyser visar att ”komponentstudier” där man lägger till eller tar bort en del av behandlingen, något som är vanligt inom KBT-fältet, inte ändrar utfallet. Psykoterapier som är mycket olika varandra har ändå samma effektstorlek.
   Ett annat problem med den medicinska modellen som ideal för psykoterapiforskningen är antagandet att RCT är en framkomlig undersökningsmetod (Wampold, 2009). Psykoterapistudier kan nämligen inte vara blinda. När icke-verksamma behandlingar konstrueras för kontrollgrupper vet behandlaren om att han/hon utför något som inte förväntas ge någon effekt, risken är då också stor att patienten känner av detta och påverkas.
   Terapeutiska faktorer (sk common factors), dvs. de underliggande faktorer som får vitt skilda terapiformer att fungera kan inte undersökas experimentellt. De kan inte undersökas på samma sätt som ingredienserna i psykofarmaka, dels för att de inte är specifikt åtskilda från varandra och dels för att de är immanenta i deltagarna, dvs. terapeuten och patienten, vilka inte kan avlägsnas från behandlingen (Wampold, 2009). Eftersom frånvaro/närvaro av terapeutiska faktorer kan inte manipuleras kan de heller testas i RCT-studier.

Terapeutiska faktorer

Alla terapier har samma underliggande faktorer som får dem att fungera (Miller, Hubble, Duncan, Wampold, 2009). Dessa faktorer kallas terapeutiska faktorer (eller common factors). Det finns ett stort antal terapeutiska faktorer beskrivna i litteraturen. De som vanligen pekas ut är övergripande kategorier som terapeuten, alliansen och patienten.

Terapeutisk faktor: Terapeuten

Alla terapeuter är inte lika bra. Den tillgängliga psykoterapiforskningen visar att terapeutens person alltid får betydligt större genomslag än psykoterapimetoden (Wampold, 2009).
   Terapeuten är en av de mest robusta faktorerna och förklarar 8-9 % av variansen i utfall. Skillnaden mellan olika terapeuter beror inte på kön, år i yrket, antal diplom, teoretisk orientering, mängd handledning, egenterapi, eller användandet av evidensbaserade metoder (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).
   I en studie visade det sig t.ex. att endast 1/5 av dem som fick ”hjälp” av de 25 % sämsta terapeuterna uppnådde en reliabel förbättring (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). (I framtiden kanske vi också får se hur terapeuten valideras, snarare än terapimetoden).
   Terapeuten är alltså en ”terapeutisk faktor” som har relativt stor påverkan på utfallet av en psykoterapi. Ändå vet vi ganska lite om framgångsrika terapeuter. Men vi vet att de terapeuter som är mest framgångsrika som behandlare, är de som i större utsträckning efterfrågar negativ feedback från sina patienter. Både vad det gäller terapeutens arbete och hur denne bidrar till alliansen. De terapeuter som tillhör de 25 % mest framgångsrika utmärker sig genom att de arbetar på att engagera patienten samt att de pekar ut svårigheter i alliansen (Miller, Hubble, Duncan, Wampold, 2009).

Terapeutisk faktor: Allians

En annan viktig terapeutisk faktor är den terapeutiska alliansen. Den brukar definieras som a) bandet mellan parterna, b) en gemensam syn på patientens problem och c) en gemensam syn på vad man ska ägna sig åt i terapin (Wampold, 2009).
   Bra allians är en av de bästa prediktorerna för utfall i psykoterapi – den har 5-7 gånger större påverkan än metod/teknik. Forskningen visar också tydligt att allians inte är en produkt av framgångsrik behandling, utan någonting som föregår det goda utfallet (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Ett skifte är nödvändigt

Psykoterapiforskningen har varit missriktad. Den har undersökt psykoterapimetoder i stället för att undersöka det som verkligen är verksamt i psykoterapi. Därför har psykoterapin inte utvecklats något de senaste 30 åren, menar Miller, Hubble, Duncan och Wampold (2009). Som exempel lyfter de fram att man inte funnit något samband mellan diagnoser, sk evidensbaserade metoder, tid i behandling och förbättring. Vissa frågeformulär, bio-psyko-sociala utvärderingar och behandlingsmanualer utövar heller inget inflytande på utfallet av en behandling.
   Wampold argumenterar för att det är dags att ersätta den medicinska modellen med ett program för terapeutiska faktorer (ett common factor-paradigm) (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Dvs. att gå bort från den medicinska modellen för psykoterapiforskning och in i den kontextuella medellen. Detta skulle betyda att vi också går från en överdriven betoning av evidensbaserad praktik till en mer klinisk relevant praktikbaserad evidens (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Wampold (2009) kommenterar resultatet från psykoterapiforskningen så här:

  • RCT-studier som jämför effektiviteten hos två eller fler behandlingsmetoder bör upphöra.
  • Forskningen borde fokusera på vad som är verksamt i psykoterapi.
  • Särskild behandling ska inte rekommenderas före annan behandling vid olika diagnoser/besvär.
  • Kliniker ska hållas ansvariga för sina resultat.



Referenser

Hubble, M. A., Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (2009). Introduction. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 49-81) . Washington, DC: American Psychological Association.

Miller, S. D., Hubble, M. A., Duncan, B. L., & Wampold, B. E. (2009). Delivering What Works. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 421-141). Washington, DC: American Psychological Association.

Wampold, B. E. (2009). The Research Evidence for Common Factors Models: A Historically Situated Perspective. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 23-46) . Washington, DC: American Psychological Association.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar